Sexologies (2011) 20, 66—79

RECOMMANDATION

Recommandations aux médecins généralistes pour la
prise en charge de première intention de la
dysfonction érectile (réactualisation 2010)夽
B. Cuzin (MD, MSC) a,∗, F. Cour (MD) b, P.-J. Bousquet (MD) c, P. Bondil (MD) d,
M. Bonierbale (MD) e, M. Chevret-Measson (MD) f, F. Collier (MD) g,
M.-H. Colson (MD) h, A. Corman (MD) i, M. de Crecy (MD) j, M. Desbarats (MD) k,
P. Desvaux (MD) l, S. Droupy (MD) c, A. Faix (MD) m, A. Lemaire (MD) n,
F. Paganelli (MD) o, G. Paris (MD) p, R. Porto (MD) q, M. Segalas (MD) r,
I. Tournerie (MD) s, P. Costa (MD) t
a

Service d’urologie et de transplantation, groupement hospitalier Édouard-Herriot, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03,
France
b
Hôpital La Pitié-Salpêtrière, Paris, France
c
Groupe hospitalier Carémau, place du Professeur-Robert-Debré, 30029 Nîmes, France
d
Service d’urologie, centre hospitalier de Chambéry, place du Docteur-F.-Chiron, 73000 Chambéry, France
e
CHU Sainte-Marguerite, 70, boulevard de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
f
283, rue de Créqui, 69007 Lyon, France
g
Hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU, 59037 Lille, France
h
22, cours Pierre-Puget, 13006 Marseille, France
i
7, rue Romiguières, 31000 Toulouse, France
j
120, avenue Gabriel-Péri, 91700 Sainte-Geneviève-des-Bois, France
k
43, rue Dominique-Clos, 31300 Toulouse, France
l
11, rue Magellan, 75008 Paris, France
m
Clinique Beau-Soleil, 199, avenue de Lodève, 34070 Montpellier, France
n
3, allée Carolus, 59000 Lille, France
o
Centre hospitalier universitaire de Marseille Nord, 13915 Marseille, France
p
8, allée Fernand-Braudes, 92160 Antony, France
q
48, boulevard Rodocanachi, 13008 Marseille, France
r
Cabinet médical, 2, rue des Sols, 32200 Gimont, France
s
112 bis, rue Houdan, 92330 Sceaux, France
t
Service d’urologie-andrologie, CHU de Carémau, place du Professeur-Robert-Debré, 30029 Nîmes, France
Disponible sur Internet le 5 février 2011

DOI de l’article original : 10.1016/j.sexol.2010.12.009.
This issue also includes an English version: Cuzi; n B, Cour F, Bousquet PJ, Bondil P, Bonierbale M, Chevret-Measson M, et al.
Guidelines for general practitioners for first-line management of erectile dysfunction (updated 2010).
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : beatrice.cuzin@chu-lyon.fr (B. Cuzin).
夽

1158-1360/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.sexol.2010.12.008

La prise en charge de première intention de la dysfonction érectile

MOTS CLÉS
Dysfonction érectile ;
Médecine générale ;
Première intention ;
Réactualisation

67

Résumé La première version des recommandations pour la prise en charge en première intention d’un patient rapportant une dysfonction érectile en médecine générale a été élaborée
sous l’égide de l’Association Inter-hospitalo-universitaire de sexologie (AIHUS), sur un projet de son président, Pierre Costa. Elles ont obtenu le parrainage de l’Association française
d’urologie (AFU), de la Société d’andrologie de langue française (SALF), de la Société française
de sexologie clinique (SFSC) et de la Société internationale francophone d’urodynamique et de
pelvipérinéologie (SIFUD-PP) en 2005. La méthode de travail utilisée était celle décrite dans le
guide « Les recommandations pour la pratique clinique-Bases méthodologiques pour leur réalisation en France », publié en 1999 par l’Anaes. Elles ont été réactualisées en 2009—2010 selon
la même méthodologie.
© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

La première version des recommandations pour la
prise en charge en première intention d’un patient
rapportant une dysfonction érectile (DE) en médecine
générale a été élaborée sous l’égide de l’Association
inter-hospitalo-universitaire de sexologie (AIHUS), sur un
projet de son président, le professeur Pierre Costa. Ces
recommandations ont obtenu le parrainage de l’Association
française d’urologie (AFU), de la Société d’andrologie
de langue française (SALF), de la Société française de
sexologie clinique (SFSC) et de la Société internationale
francophone d’urodynamique et de pelvipérinéologie
(SIFUD-PP) (Cour et al., 2005, http://www.aihus.fr/
prod/data/Aihus/Vie/recommandationsauxmedecins.pdf).
La méthode de travail utilisée était celle décrite dans le
guide « Les recommandations pour la pratique cliniqueBases méthodologiques pour leur réalisation en France »,
publié en 1999 par l’Anaes1 . Elles ont été réactualisées en
2009—2010.
La réactualisation des ces recommandations présentées
ci-dessous a suivi également cette méthodologie :

• les recommandations ont été élaborées par le groupe de
travail, au terme d’une analyse de la littérature scientifique et d’une synthèse de l’avis des professionnels
consultés. Le groupe de travail a réuni des professionnels multidisciplinaires, ayant un mode d’exercice public
ou privé, et d’origine géographique variée. Ce groupe
de travail comprenait un président, qui en a coordonné
les travaux, un rapporteur et un méthodologiste, qui ont
identifié, sélectionné, analysé et synthétisé la littérature
scientifique utilisée pour rédiger l’argumentaire et les
recommandations, discutées et élaborées avec le groupe
de travail ;
• un groupe de lecture, composé selon les mêmes critères
que le groupe de travail, a été consulté par courrier et a
donné un avis sur le fond et la forme des recommandations, en particulier sur leur lisibilité et leur applicabilité.
Les commentaires du groupe de lecture ont été analysés
par le groupe de travail et pris en compte chaque fois que
possible dans la rédaction des recommandations.

1 L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
(Anaes) a été regroupée, avec d’autres commissions, au sein de
la Haute Autorité de santé (HAS) en août 2004.

La première version des recommandations avait été
coordonné par Florence Cour, chargée du projet et de sa
rédaction. La recherche bibliographique a été coordonnée
par Pascale Fabbro-Peray, qui avait effectué également la
sélection des articles selon leur niveau de preuve et leur
intérêt pour ce travail, en collaboration avec Florence Cour.
Le respect de la méthode de travail de l’Anaes avait été
vérifié par Béatrice Cuzin.
La version réactualisée a été coordonnée par Béatrice
Cuzin, chargée du projet et de sa rédaction et la recherche
bibliographique coordonnée par Philippe Jean-Bousquet.
La logistique a été assurée par la société BGconsultant
lors des deux versions.
Les modifications réalisées lors de la réactualisation
sont signalées au lecteur en gras italique.

Recherches bibliographiques
Medline (National Library of Medicine, États-Unis), Pascal
(CNRSINIST, France), Cochrane Library (Grande-Bretagne),
banque de données en santé publique (BDSP) (France),
sociétés savantes compétentes. La recherche sur la base
de données Medline a privilégié la sensibilité et a permis
d’identifier 3445 références. Les recherches sur les autres
bases ainsi que les consultations des sources des sociétés
savantes ont permis de retrouver 628 références supplémentaires. Après examen dans un premier temps des titres et
des résumés, 2996 références ont été classées hors sujet
ou hors du champ strict de ces recommandations pour le
médecin généraliste. Au total, 1077 références avaient été
examinées.
Pour la réactualisation, une première recherche approfondie par mot-clefs (terme appartenant à la terminologie
Medical Subjects Heading [MeSH] et texte libre) a été proposée en interrogeant les bases de données précitées de
janvier 2005 à mars 2010. La méthodologie utilisée a commencé par réaliser une élimination systématique d’articles,
au terme de laquelle, environ 1200 articles ont pu être éliminés. Puis la deuxième phase a été une sélection d’articles
par les méthodologistes : au terme de ces deux dernières
procédures, seuls 435 articles ont été retenus. Ensuite, une
sélection d’articles par les membres des groupes de travail
a été réalisée.
Au total, 504 références ont été citées dans le texte long
(disponible sur le site de l’AIHUS : http://www.aihus.fr/
prod/data/Aihus/Vie/recommandationsauxmedecins.pdf).

68

Graduations des recommandations
En suivant les modalités de l’HAS, selon le niveau de preuve
des études sur lesquelles elles sont fondées, les recommandations sont classées en grade A, B ou C :
• une recommandation de grade A est fondée sur une
preuve scientifique établie par des études de fort niveau
de preuve, par exemple essais comparatifs randomisés de
forte puissance et sans biais majeur et/ou méta-analyse
d’essais contrôlés randomisés, analyse de décision basée
sur des études bien menées ;
• une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau
intermédiaire de preuve, par exemple essais comparatifs
randomisés de faible puissance, études comparatives non
randomisées bien menées, études de cohorte ;
• une recommandation de grade C est fondée sur des études
de moindre niveau de preuve, par exemple études castémoins, séries de cas.
En l’absence de précision, les recommandations sont
fondées sur un accord professionnel exprimé par le
groupe de travail ; cependant, lorsqu’il s’agit d’un
accord professionnel fort, celui-ci est mentionné dans le
document.

Critères diagnostiques d’une dysfonction
érectile
Diagnostic positif
C’est un diagnostic d’interrogatoire.
Celui-ci doit confirmer la plainte du patient.
Une question simple est proposée, par exemple : « Donc,
vous avez un problème d’érection (ou de manque de rigidité) pendant les rapports ? », dont la valeur diagnostique
paraît équivalente à l’utilisation de l’International Index
of Erectile Function (IIEF) dans sa version courte, autoquestionnaire validé largement utilisé dans toutes les études
sur le sujet. La réponse à cette question peut être facilitée
par l’utilisation du score de rigidité. Une écoute active, sans
préjugé, respectant la confidentialité, paraît essentielle à la
bonne conduite de l’interrogatoire, et met en confiance le
patient.

Diagnostic des autres troubles sexuels
C’est aussi un diagnostic d’interrogatoire. Des questions
simples permettront de reconnaître l’existence :
• d’un trouble du désir : « Avez-vous toujours envie d’avoir
des rapports ? » ;
• d’un trouble de l’éjaculation : « Avez-vous une éjaculation
trop rapide, retardée, voire absente ? » ;
• de douleurs lors des rapports : « Avez-vous mal pendant les rapports ? Pendant l’érection, au moment de
l’éjaculation ? » ;
• d’anomalies de la rectitude de la verge gênant la pénétration (maladie de Lapeyronie, courbure congénitale,) :

B. Cuzin et al.
« Avez-vous une déformation de la verge lorsque vous êtes
en érection ? » ;
• d’une plainte concernant le prépuce (phimosis) ou la taille
de verge : « Êtes-vous gênés pour décalotter ? Êtes-vous
soucieux par rapport à la taille de votre verge ? ».
L’association de la DE avec un autre trouble sexuel est
fréquente et est un facteur de complexité pour sa prise en
charge. La présence de l’un de ces troubles sexuels, autres
que la DE exclut le patient du cadre de ces recommandations.

Caractérisation de la dysfonction érectile
Une fois la DE confirmée, il est recommandé de rechercher
la présence d’autres critères diagnostiques et pronostiques :
• le caractère primaire (c’est-à-dire existant depuis le
début de la vie sexuelle) ou secondaire, acquis, de la
DE. En dehors des antécédents de traumatismes pelvipérinéaux, le caractère primaire de ce trouble témoigne
d’un problème complexe, organique et/ou psychosocial
et doit faire prendre un avis spécialisé psychiatrique ou
psychosexologique ;
• le caractère inaugural ou réactionnel à un autre trouble
sexuel ;
• le caractère brutal (où il convient de rechercher une
circonstance déclenchante) en faveur d’une cause psychologique prédominante, ou progressif, pouvant orienter
vers une cause organique ;
• le caractère permanent ou situationnel (par exemple
selon la partenaire. . .) ;
• la persistance d’érections nocturnes et/ou matinales
spontanées qui évoque en premier lieu une origine psychologique ;
• la sévérité de cette DE :
◦ par le délai entre l’apparition du trouble et la consultation : il semble que plus la durée est longue, plus la
prise en charge sera complexe,
◦ par l’existence ou non d’une capacité érectile résiduelle (tumescence ou rigidité suffisante ou non pour
une pénétration),
◦ par
la
possibilité
d’érections
provoquées
(masturbation. . .),
◦ par la persistance des érections nocturnes et/ou matinales spontanées.
Une DE réactionnelle, situationnelle, associée à la présence d’érections spontanées ou provoquées de bonne
qualité évoque une problématique psychogène prédominante. Le maintien d’une capacité érectile résiduelle est
a priori un facteur de bon pronostic et peut permettre déjà
de rassurer le patient.

Histoire sexuelle
Il convient de questionner le patient sur sa vie sexuelle antérieure, et l’existence éventuelle de difficultés sexuelles lors
des premières expériences ou à l’âge adulte, d’agression
sexuelle, notamment dans l’enfance.

La prise en charge de première intention de la dysfonction érectile

Évaluation du retentissement de la dysfonction
érectile
Le groupe de travail recommande de s’enquérir de
l’importance que le patient accorde à son trouble, sachant
qu’elle n’est pas obligatoirement proportionnelle à la sévérité de sa DE.
Il convient de l’interroger sur les raisons qui l’ont
poussé à consulter (par exemple une rencontre récente, une
demande de la partenaire).
Il faut préciser le contexte actuel affectif et sexuel
du patient et de son couple, la durée de la DE et de
l’éventuelle abstinence et rechercher un éventuel retentissement familial ou professionnel.
Il faut s’enquérir du retentissement de la survenue
d’une DE chez un patient présentant déjà une maladie
chronique (compliance au traitement de la maladie chronique).
Les auto-questionnaires, comme l’IIEF ou l’EHS,
peuvent être proposés en complément de cet interrogatoire. Ils ne se substituent pas à celui-ci (Accord
professionnel fort).

Recherche des pathologies et facteurs pouvant
favoriser ou aggraver une dysfonction érectile
Il est recommandé de rechercher systématiquement
les antécédents ou les symptômes orientant vers
une pathologie organique, mais aussi vers des problèmes psychologiques, susceptibles de déclencher ou
d’aggraver une DE et pouvant bénéficier d’un traitement
spécifique :
• antécédents abdominopelviens : chirurgie, irradiation,
traumatisme ;
• diabète : l’état de son équilibration et l’existence
d’autres complications éventuelles (rétinopathie, neuropathie des membres inférieurs. . .).
Facteurs de risque cardiovasculaires : il est fortement
recommandé au médecin de recueillir des renseignements sur l’état cardiovasculaire car la DE, peut
être le seul motif de consultation chez des hommes
par ailleurs asymptomatiques. L’existence d’une DE
associée à au moins trois facteurs de risque cardiovasculaire doit orienter le patient vers un avis
cardiologique :
• surcharge pondérale, et notamment l’obésité abdominale (périmètre abdominal 102 cm chez l’homme) ;
• sédentarité (absence d’activité physique soutenue
d’une durée de 30 minutes consécutives au moins deux
fois par semaine) ;
• facteurs psychosociaux (stress professionnel ou
autres. . .) ;
• tabagisme ;
• HTA, syndrome métabolique ;
• autres maladies cardiaques (angor, insuffisance cardiaque, etc.) ;
• dyslipidémie ;

69

• affections neurologiques (maladie de Parkinson,
sclérose en plaques séquelles de traumatisme
médullaire. . .) ;
• existence de troubles mictionnels, en rapport le plus
souvent au-delà de 50 ans avec une hypertrophie
bénigne de la prostate ;
• une endocrinopathie, liée de façon beaucoup plus rare
à une DE (hypo- ou hyperthyroïdie, adénome à prolactine, déficit androgénique connu. . .) ;
• pathologies chroniques : hépatiques, rénales. . . ;
• des troubles du sommeil (apnées du sommeil,
insomnie. . .) pouvant altérer la fonction érectile et
dont l’existence est à connaître avant tout traitement
d’un déficit androgénique associé à la DE.
Il est recommandé d’établir une liste exhaustive de
tous les traitements pris par le patient, afin de rechercher ceux susceptibles d’avoir une action délétère sur la
fonction érectile, même si le niveau de preuves est faible
et la responsabilité d’un traitement donné est souvent
surestimée (y compris avec les anti-hypertenseurs).
Il est recommandé de rechercher des signes évocateurs
de déficit androgénique : essentiellement diminution de
la libido, du nombre et/ou de la qualité des érections
nocturnes ou matinales. Les autres signes, comme une fatigabilité, des troubles de la mémoire ou de l’humeur sont
moins spécifiques (grade A) ; certaines situations cliniques le
favorisent : toutes les maladies chroniques, une corticothérapie prolongée, un syndrome métabolique, la diminution
de l’activité sexuelle, des antécédents chirurgicaux testiculaires ou herniaires. . .
Il est recommandé au médecin généraliste de rechercher
systématiquement toute maladie psychiatrique, mais également toutes les circonstances socio- et psycho-affectives
pouvant interférer avec la sexualité et susceptibles de
générer ou de pérenniser une DE (Accord professionnel
fort) :
• des troubles addictifs : toxicomanie médicamenteuse,
alcool, stupéfiants, une addiction sexuelle ;
• un syndrome dépressif : il est recommandé d’utiliser deux
questions simples :
◦ « Au cours du dernier mois, vous êtes-vous souvent senti
abattu, déprimé, désespéré ? »,
◦ « Au cours du dernier mois, avez-vous souvent ressenti
une baisse d’intérêt ou de plaisir dans votre vie de tous
les jours ? ».
Une réponse positive à ces deux questions est en faveur
d’un syndrome dépressif. Il faut aussi rechercher des
antécédents d’épisodes dépressifs qui viendront étayer ce
diagnostic :
• une anxiété de performance sexuelle, très fréquente,
particulièrement en cas de personnalité anxieuse, maintenant le cercle vicieux de « l’échec » ;
• au cours de cette approche, la suspicion d’un trouble de
la personnalité, d’une pathologie psychotique ou d’une
paraphilie doit faire prendre un avis spécialisé, psychiatrique ou sexologique (Accord professionnel fort) ;
• des événements de vie qu’ils soient négatifs (chômage,
décès, infertilité. . .), mais aussi positifs (promotion,

70
nouvelle rencontre, naissance. . .), survenus dans les trois
à six mois avant l’apparition de la DE ;
• des difficultés de couple : de la simple absence de communication au conflit avéré ;
• l’absence de partenaire.
Il est fortement recommandé au médecin de recueillir
des renseignements sur la partenaire : sur son attitude et
sa motivation sexuelle, sur l’existence de troubles sexuels
(diminution du désir, dyspareunie, anorgasmie), sur sa santé
psychique et physique en général et particulièrement sur ses
problèmes gynécologiques éventuels, son statut hormonal
(ménopause), ses antécédents chirurgicaux pelviens et sénologiques, le mode de contraception (Accord professionnel
fort).

Examen clinique
Un examen clinique est recommandé chez tous les patients
(Accord professionnel fort).
Cet examen général comportera :
• un examen urogénital : appréciation des caractères
sexuels secondaires : testicules (taille, consistance),
pénis (recherche d’un phimosis d’une maladie de Lapeyronie ou autres anomalies morphologiques), toucher rectal
après 50 ans (à partir de 45 ans dans les cas d’antécédents
familiaux) ; examen des seins ;
• un examen cardiovasculaire : prise de tension artérielle
du pouls et des pouls périphériques, recherche d’un
souffle artériel, mesure du périmètre abdominal ;
• un examen neurologique orienté : réflexes ostéotendineux
et cutané plantaire, sensibilité des membres inférieurs,
en particulier des pieds, et recherche d’une anesthésie
en selle (au moment du toucher rectal).

Examens complémentaires à réaliser dans le bilan
initial
Le bilan recommandé est essentiellement biologique
(Accord professionnel fort) :
• glycémie à jeun si le patient n’en a pas eu dans les 12 mois
précédents, avec hémoglobine glycosylée (HB A1C) si le
patient est diabétique connu ;
• profil lipidique, s’il n’y en a pas eu dans les 12 mois précédents ;
• NFS, ionogramme, créatininémie, bilan hépatique s’il n’y
a pas eu de bilan depuis cinq ans : sauf anomalie clinique ;
• la recherche d’un déficit androgénique biologique est
recommandée chez les patients présentant des facteurs de risque (existence d’une maladie chronique,
corticothérapie au long cours, antécédents de chirurgie
herniaire, de cryptorchidie opérée, de cure de varicocèle ou d’orchidectomie, notamment pour cancer du
testicule. . .) ou en cas de signes cliniques évocateurs,
comme une diminution du désir sexuel ou de la fréquence
et de la qualité des érections nocturnes, des troubles de
l’éjaculation.
Pour certains, en dehors de ces signes d’appel, un
dosage systématique de la testostéronémie totale chez

B. Cuzin et al.
l’homme de plus de 50 ans atteint de DE, pourrait être
également proposé.
Le dosage de la testostéronémie biodisponible est préconisé : il sera transmis par le laboratoire de proximité à
un laboratoire spécialisé. Le prélèvement doit être effectué le matin entre 8 et 11 h. Si le dosage est inférieur à la
normale, il est recommandé de le contrôler à nouveau
par une deuxième détermination associée à un dosage
de la LH (grade A), deux à quatre semaines après, étant
donné la variabilité de la testostéronémie. Le dosage de la
prolactine est justifié en cas de taux très bas de testostéronémie et d’orientation clinique, même si la découverte
d’un adénome hypophysaire reste assez exceptionnelle
(grade A) :
• l’Anaes n’a pas retenu un dépistage de masse du cancer de la prostate, mais a préconisé, de même que
l’Association française d’urologie (AFU), dans le cadre
d’un dépistage individuel, un dosage du PSA total de
façon systématique chez tous les hommes à partir
de 50 ans et à partir de 45 ans en cas d’antécédents
familiaux ; a fortiori si l’on envisage une androgénothérapie, qui est formellement contre-indiquée en
cas de cancer de la prostate. De nouvelles recommandations sur le dépistage sont en cours de rédaction
par l’HAS en collaboration avec l’AFU, l’INCA et la
délégation générale de la Santé. Cette ré-évaluation
est motivée par les résultats des études randomisées
ERSPC et PCLOT ;
• le dosage de la TSH n’est pas recommandé en première
intention, sauf point d’appel clinique, de même que le
dosage de la DHEA, ou de la testostéronémie libre.
Autres explorations complémentaires : pour le médecin
généraliste, aucune autre exploration n’est recommandée
en première intention dans la prise en charge initiale d’un
patient présentant une DE (Accord professionnel fort).
Ce bilan est nécessaire et suffisant. Le caractère multifactoriel de la DE rend le diagnostic étiologique précis
difficile. Ce bilan a toutefois permis de lister les différentes co-morbidités (dont certaines peuvent s’avérer
réversibles) et éventuellement d’en découvrir à l’état
latent.

Prise en charge initiale de la dysfonction
érectile en médecine générale
Le médecin doit évaluer la demande réelle du patient et si
possible de son couple, ainsi que sa motivation à un éventuel traitement. Il convient de l’interroger sur les raisons
qui l’ont poussé à consulter (par exemple une rencontre
récente, une demande de la partenaire). La demande du
patient peut aller de la simple quête d’un renseignement
à celle d’une prise en charge complète, en passant par
une réassurance. L’élimination d’une pathologie par le bilan
effectué peut lui suffire, si la requête du patient n’était
qu’une simple demande de bilan et s’il est rassuré par la
normalité de celui-ci.
Le choix d’une thérapeutique doit être expliqué, la
décision partagée avec le patient et éventuellement sa partenaire (Accord professionnel fort).
Cette prise en charge se décline en plusieurs étapes.

La prise en charge de première intention de la dysfonction érectile

Une information sexuelle
Une information sexuelle expliquera la physiologie de
l’érection, le mécanisme des pannes et celui de l’anxiété
de performance ainsi que la prévalence de la DE et
l’évolution de la sexualité avec l’âge et apportera, si
nécessaire, des informations adaptées sur la sexualité
féminine, ses spécificités (physiologie, ménopause, grossesses), ses troubles (sécheresse vaginale, infections
urinaires. . .). Le but est de rassurer et de dédramatiser,
de façon adaptée à l’âge et à la demande, en prenant en
compte si possible la partenaire (Accord professionnel
fort).

Des conseils d’hygiène de vie
Des conseils d’hygiène de vie seront prodigués : régime
alimentaire, rythme de vie, sevrage du tabac et
d’éventuelles autres substances addictives, lutte contre
la sédentarité (Grade B).

Un changement éventuel des traitements en cours
De très nombreux traitements sont susceptibles d’avoir un
effet délétère sur l’érection, mais également sur la libido.
La première recommandation, avant d’envisager un
changement de traitement, est de vérifier le rapport chronologique, notion essentielle, entre la mise en route du
traitement et le début des troubles sexuels :
• si les troubles sexuels sont apparus après l’initiation d’un
traitement anti-hypertenseur (consensus de Princeton
II) :
◦ chez le coronarien avéré ou potentiel, comme le diabétique, la décision de changement du traitement n’est
envisageable qu’après une évaluation cardiovasculaire
par un cardiologue,
◦ sinon, chez l’hypertendu jeune sans facteur de risque :
— le bêtabloquant peut être arrêté avec les précautions habituelles pour une autre molécule
(antagonistes calciques, inhibiteurs de l’enzyme
de conversion ou antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine 1 et 2) sans avis cardiologique préalable,
— l’arrêt des diurétiques et son remplacement par
un anti-hypertenseur d’une autre classe pose moins
de problème que celui des bêtabloquants et
l’avis cardiologique n’est pas indispensable en cas
d’hypertension non compliquée ;
◦ si la restauration de la fonction érectile est obtenue
après l’arrêt du traitement incriminé, cela laisse présumer de sa responsabilité ;
• une difficulté particulière est représentée par la prise
d’antidépresseurs : l’intrication possible avec des problèmes sexuels induits par le syndrome dépressif rend leur
responsabilité difficile à évaluer :
◦ une évaluation des troubles sexuels AVANT traitement
est recommandée,
◦ une information sur la possibilité de troubles sexuels
et leur réversibilité ainsi qu’un suivi du patient sont
également recommandés pour éviter l’arrêt spontané

71

de ce traitement par le patient en cas d’apparition ou
de majoration de troubles érectiles,
◦ si le patient est suivi par un psychiatre, le médecin doit
prendre contact avec celui-ci avant tout changement
de traitement,
◦ si le patient est traité par son médecin généraliste pour une dépression et que celle-ci est bien
stabilisée (la DE semble liée au traitement et non
pas le témoin d’une absence d’amélioration de la
dépression), un changement de traitement pour
une molécule antidépressive moins délétère sur la
sexualité (moclobémide, agomélatine, duloxétine,
milnacipran, mirtazapine, amineptine ou tianeptine) est alors possible. Pour ne pas prendre le
risque de déstabiliser la dépression en changeant
de molécule, il peut être utile aussi d’adjoindre au
traitement initial un iPDE5 ;
• en ce qui concerne les anti-psychotiques, aucun traitement ne doit être changé ou arrêté sans l’avis du
co-thérapeute psychiatre. Se coordonner avec le psychiatre, avec qui le patient ne parle pas toujours de sa
sexualité, sera utile afin :
◦ d’avertir le psychiatre du risque d’interruption du traitement par le patient,
◦ de discuter du bénéfice éventuel d’une molécule
moins délétère (clozapine, olanzapine, quetiapine,
sertindole, amipripazole) sur sa sexualité ou de
l’intérêt d’introduire un inhibiteur de la PDE5 dans
le cas d’une psychose contrôlée et d’une relation de
couple stable,
◦ il est également recommandé de doser la prolactinémie, à cause de l’effet hyperprolactinémiant des
neuroleptiques, pouvant entraîner une DE, en vue d’un
éventuel traitement correcteur (grade C).
En ce qui concerne les antiépileptiques, certains semblant moins délétères que d’autres (oxcarbazepine), en
cas de DE, il est recommandé de référer le patient chez
son neurologue en vue d’un éventuel changement de
molécule.
En pratique, la réalité de la responsabilité des médicaments, quelle que soit leur classe thérapeutique, est
difficile à évaluer, et de plus la connaissance par le
patient des effets secondaires des traitements augmente
leur fréquence d’apparition (effet nocebo). Lorsqu’un
patient est ainsi persuadé de la responsabilité d’un traitement, il sera possible de proposer un changement pour
une autre molécule d’efficacité équivalente.

Traitement médicamenteux d’aide à l’érection
Il est recommandé au médecin généraliste de faire participer de façon active le patient et son couple au choix du
traitement, en discutant des bénéfices, des risques et du
coût selon leurs besoins (Accord professionnel fort).
Les traitements oraux
La yohimbine, le Yocoral (DCI yohimbine). La yohimbine,
non remboursée par la sécurité sociale, antagoniste sélectif des récepteurs alpha 2 adrénergiques, avec une action
à la fois centrale et périphérique, n’a pas fait la preuve

72
de son efficacité par manque d’études de haut niveau de
preuve, en dehors d’une DE légère d’origine psychologique
prédominante.
Il n’est donc pas recommandé de proposer au patient
ce traitement en dehors d’un choix éclairé de celui-ci (par
exemple, à cause du coût des inhibiteurs de la PDE5 ou d’une
peur irraisonnée de ces molécules) d’autant que les effets
secondaires, tels que : anxiété, troubles gastro-intestinaux,
vertiges, tachycardie, céphalées, rash cutanés, insomnie ou
agitation peuvent survenir dans 3 à 30 % des cas (grade A).
Les inhibiteurs de la PDE5 . Les inhibiteurs de la
PDE5 facilitent, lors d’une stimulation sexuelle, la myorelaxation intracaverneuse et donc l’afflux sanguin vers le tissu
érectile à l’origine de l’érection, dont le principal médiateur
est le monoxyde d’azote.
Trois molécules, non remboursées par la sécurité
sociale, sont à ce jour disponibles, le sildénafil (Viagra® )
commercialisé en 1998, disponible en 25, 50 et 100 mg, le
tadalafil (Cialis® ), disponible en 2,5 et 5 mg pour la prise
quotidienne et 10 et 20 mg pour la prise à la demande
et le vardénafil (Lévitra® ), disponible en 5, 10 et 20 mg.
Le sildénafil et le vardénafil doivent être prescrits à la
demande. Le tadalafil peut être prescrit à la demande
(10 et 20 mg) et aussi en prise quotidienne pour les
dosages 2,5 et 5 mg, pour les patients répondeurs à la
demande et utilisant le produit au moins deux fois par
semaine (RCP).
Quels que soient le mode d’administration et la
molécule, des taux d’efficacité entre 65 et 85 % sont généralement retenus sur l’ensemble des études, dans une
population standard de patients ayant une DE.
Les effets secondaires de ces molécules principaux sont
d’intensité minimes à modérés, essentiellement bouffées
vasomotrices, céphalées, sensations vertigineuses, altération vision des couleurs, dyspepsie, palpitations, congestion
nasale, douleurs dorsales.
Le respect strict de leurs contre-indications, dont la principale est la prise de dérivés nitrés ou de donneurs de NO et
de leurs précautions d’emploi, en particulier les interactions
médicamenteuses, est indispensable avant l’instauration du
traitement (se référer aux RCP).
Le comité recommande, avant d’instaurer un traitement
d’aide à l’érection, de suivre le consensus de Princeton
(Accord professionnel fort) :
• chez tous les patients, ayant ou non une pathologie cardiovasculaire connue, avant instauration d’un traitement
d’aide à l’érection quel qu’il soit, il est recommandé de
vérifier l’aptitude à l’exercice physique que représente
le rapport sexuel : le patient doit être capable de faire
facilement :
◦ soit la montée de deux étages (un étage pour une partenaire habituelle !),
◦ soit 20 minutes de marche par jour.
Si le patient était jugé « inapte » à l’activité sexuelle, et
après contrôle cardiovasculaire, un programme d’exercices
graduels peut être proposé, qui permettra une réévaluation
ultérieure en vue d’un traitement.
• s’il n’y a pas de maladie coronarienne connue :

B. Cuzin et al.
◦ chez un patient actif et asymptomatique à l’occasion
d’efforts réguliers, avec peu ou pas de facteurs
de risque cardiovasculaire (≤ 3), les inhibiteurs de
la PDE5 sont autorisés sans exploration cardiologique
préalable,
◦ chez un patient sédentaire et/ou présentant plus de
trois facteurs de risque : les inhibiteurs de la PDE5 ne
doivent pas être prescrits sans un avis cardiologique :
c’est le cardiologue qui jugera de la nécessité d’un test
d’effort ;
• chez un patient coronarien connu, un avis cardiologique est nécessaire avant d’initier le traitement. En
cas de prise de dérivés nitrés, le cardiologue réévaluera
l’ordonnance et jugera de la possibilité de supprimer les
nitrés.

Le groupe de travail recommande l’utilisation en première prescription des iPDE5 qui représentent actuellement
le traitement oral de référence en première intention dans
la DE (Grade A) :
• il n’existe pas d’étude comparative publiée montrant une
différence d’efficacité de l’un ou de l’autre des iPDE5. Les
études de préférence rapportées souffrent d’une méthodologie insuffisante ;
• le médecin généraliste doit connaître les propriétés
de chaque traitement, afin de choisir avec son patient
et sa partenaire la molécule la plus adaptée à leurs
attentes et aux traitements en cours. Hormis cas particuliers, les différences intrinsèques entre les trois
molécules ne permettront pas au médecin généraliste
de préconiser un iPDE5 plutôt qu’un autre. Le critère
de choix à retenir sera la préférence du patient et/ou
de son couple, après information sur les trois iPDE5,
notamment sur leur délai, leur durée d’action, ainsi
que le mode de prise, en tenant compte des autres
pathologies et vulnérabilités, des habitudes du couple
et de son rythme d’activité sexuelle ;
• il est recommandé au médecin d’expliquer au patient
les modalités de prise : il s’agit d’un traitement facilitateur de l’érection, à la demande, ou en prise
quotidienne pour le tadalafil, une fois par jour au
même moment de la journée, nécessitant une stimulation sexuelle, dont l’effet peut être visible dès la
première prise mais dont les résultats peuvent encore
s’améliorer au fil du traitement ; ce qui nécessite un
minimum de quatre à six essais ;
• le comité recommande d’expliquer au patient et à sa partenaire qu’ils doivent éviter de se sentir obligés d’avoir
un rapport sexuel parce que le patient aura pris auparavant un comprimé et qu’ils ont, quel que soit le
traitement pris, une plage d’efficacité d’au moins quatre
à cinq heures, « sans précipitation », pour une relation
sexuelle. . .

Cet encadrement de prescription est indispensable,
puisque l’on sait qu’une cause fréquente d’échec du
traitement oral est l’absence d’explications (prescription
« sèche »).

La prise en charge de première intention de la dysfonction érectile
• Pour un traitement à la demande, en dehors des
cas particuliers où il faut prescrire le dosage le plus
faible (prise concomitante d’un traitement agissant
sur le cytochrome P-450 : kétoconazole, érythromycine,
cimétidine. . ., insuffisance hépatique ou rénale sévère), Il
est recommandé de commencer par le dosage préconisé
par les RCP de chacune des molécules :
◦ Viagra® : 50 mg,
◦ Cialis® : 10 mg,
◦ Levitra® : 10 mg.
Le délai pour parvenir à la concentration plasmatique
maximale (Tmax) est d’environ une heure pour le Viagra®
et le Levitra® qui ont une demi-vie d’élimination de quatre
à cinq heures. La durée d’action du Viagra® est de quatre
à cinq heures. Celle du Levitra® n’est pas précisée. Le
Tmax du Cialis® est d’environ deux heures, sa demi-vie
d’élimination est de 17,5 heures et sa durée d’action est
de 36 heures.
Pour le tadalafil en prise quotidienne, les concentrations plasmatiques à l’état d’équilibre sont atteintes
dans les cinq jours qui suivent une prise unitaire quotidienne.
Les traitements locaux
Sauf exception, ils ne font pas partie de la prise en charge
de première intention.
Les injections intracaverneuses (IIC) de PGE1. La PGE1 est
un agent inducteur de l’érection, par l’intermédiaire de
récepteurs intracaverneux, dont la stimulation provoque
une relaxation du muscle lisse par augmentation de la
concentration de l’AMPc.
Trois formes injectables d’alprostadil (PGE1), 10 et
20 mg, sont actuellement disponibles en France : Edex® ,
Caverject® et Caverject dual® .
Les IIC de PGE1 permettent une érection dans 55 à 93 %
des cas, selon l’étiologie.
Les indications des IIC sont :
• contre-indication ou intolérance au traitement oral ;
• échec du traitement oral ;
• chirurgie carcinologique prostatique (prostatectomie
radicale sans préservation des bandelettes vasculonerveuses) ou vésicale (cystoprostatectomie totale) ;
• préférence du patient (problèmes du non remboursement
des traitements oraux, efficacité supérieure à celle des
traitements oraux).
Les IIC de PGE1 sont remboursées dans certaines indications (avec un formulaire de médicaments d’exception) :
• neuropathie diabétique avérée ;
• para- ou tétraplégie ;
• séquelles de la chirurgie (prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale) ou de la
radiothérapie abdominopelvienne ;
• sclérose en plaques ;
• séquelles de priapisme ;
• séquelles de la chirurgie vasculaire (anévrisme de
l’aorte) ;
• traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires.

73

Les principaux effets secondaires sont :
• des douleurs, pouvant intéresser jusqu’à 29 % des
patients, essentiellement au début du traitement, et qui
s’amendent en général progressivement au fil des injections ;
• un hématome au point de ponction, sans caractère de
gravité ;
• les érections pharmacologiquement prolongées, voire un
priapisme, rapportés dans 1 à 2 % des cas ;
• une fibrose localisée des corps caverneux (0,8 à 23,3 % des
cas).
Le respect strict des contre-indications est nécessaire
avant instauration de ce traitement. En raison du passage
de l’alprostadil dans le sperme et le liquide séminal, le traitement devra être évité chez un patient dont la partenaire
est enceinte ou susceptible de l’être. Les IIC ne sont pas
contre-indiquées dans les pathologies cardiovasculaires, ni
en cas de traitement anticoagulant.
Recommandations générales (Accord professionnel fort) :
• si le médecin généraliste est parfaitement formé au traitement local par IIC et en connaît les modalités de
surveillance et les effets secondaires possibles, il pourra
prendre lui-même en charge ce traitement ;
• une ou plusieurs injections tests au cabinet sont indispensables, elles permettent la confirmation de l’efficacité
de l’alprostadil, l’apprentissage des auto-injections aux
patients et la détermination de la dose utile pour une
érection permettant un rapport satisfaisant ;
• une information du patient est indispensable. Elle doit
porter sur les risques d’érection pharmacologique prolongée (de plus de quatre heures), sur les mesures à
prendre pour y remédier et sur les risques d’apparition
de nodules, de fibrose, de déviation de la verge. Dans
ces derniers cas, le patient devra reconsulter avant
la date prévue de la consultation de suivi. Il faut préciser au patient qu’il ne devra pas augmenter de son
propre chef la posologie. Le patient devra être informé
de la nécessitée d’utiliser des containers destinés aux
déchets médicaux (DASRI) (disponibles en pharmacie
à demander en pharmacie) pour se débarrasser des
seringues ;
• une surveillance régulière est nécessaire.
La PGE1 intra-uréthrale (MUSE® ). C’est le même mécanisme d’action que les IIC. La voie intra-uréthrale évite
l’injection.
Ce traitement est disponible en France (MUSE® ), en 250,
500, et 1000 ␮g. Il n’est pas remboursé, quelle que soit la
pathologie à l’origine de la DE.
La diffusion de la PGE1 par cette voie entraîne une efficacité moindre que par IIC (environ 50 %).
Les effets secondaires sont essentiellement l’apparition
de douleurs, dans 5 à 32,7 % des cas et une baisse très modérée de la TA systolique et diastolique dans 0 à 3,6 % des cas
et vertiges dans 1 à 5,5 % des cas.
Il est recommandé au médecin traitant de connaître ce
mode d’administration pour pouvoir le proposer aux patients
ne souhaitant pas ou ne pouvant pas se faire des IIC, patients
prévenus des désagréments locaux possibles, notamment

74
chez la partenaire (rare irritation vaginale). Un préservatif est nécessaire chez les femmes susceptibles d’être
enceintes. Un test médicalisé est nécessaire avant prescription (risque d’hypotension par passage sanguin de la PGE1,
apprentissage de la technique et détermination de la dose
à prescrire).
Vacuum
Il s’agit d’un système mécanique permettant une érection
passive du fait de la dépression induite par une pompe
à vide reliée à un cylindre dans lequel est placée la
verge. Le remplissage sanguin obtenu est maintenu en place
grâce à un anneau élastique compressif placé à la base du
pénis.
Il n’y a aucun remboursement de l’appareil.
Son efficacité est de 40 à 80 % dans la littérature en fonction de l’expérience du thérapeute.
Ses effets secondaires sont des douleurs dans 10 à 20 %
des cas, une sensation de froideur du pénis (partenaire), un
blocage de l’éjaculation dans 20 à 40 % et des pétéchies et
des ecchymoses mineures jusqu’à 30 % des cas. Les anticoagulants sont pour certains une contre-indication relative.
Cette proposition thérapeutique est un traitement local
de même niveau que les IIC. Son existence doit être connue
du médecin mais ne fait pas partie de la prise en charge
de première intention. Un apprentissage de son maniement
comme pour les IIC est nécessaire. L’acceptabilité de ce système par le patient et son couple est souvent faible, ce qui
limite son utilisation.
Le vacuum est depuis quelques années proposé pour
améliorer la récupération d’érections naturelles et éviter le raccourcissement du pénis après traitement du
cancer localisé de la prostate dans le premier mois.
Les traitements chirurgicaux
La chirurgie « veineuse » est abandonnée.
La chirurgie artérielle n’est proposée que dans des indications exceptionnelles (traumatisme chez le sujet jeune
essentiellement).
Les implants péniens.
Il s’agit de la mise en place chirurgicale de deux
implants, un dans chaque corps caverneux, entraînant une érection mécanique. Il existe différents types
d’implants : semi-rigides, gonflables en deux ou trois
parties.
Les implants péniens sont indiqués en cas d’échec des
autres thérapeutiques ou si le patient ne souhaite pas
poursuivre les IIC ou l’utilisation d’un vacuum. Ils se substituent de façon définitive au tissu érectile : il s’agit
donc d’un traitement de troisième « ligne ».
Efficacité : chez les patients présentant une prothèse
fonctionnelle, chez des couples sélectionnés, et parfaitement informés, le taux de satisfaction est très élevé allant
de 79 à 98 %.
Complications : les risques principaux des implants
péniens sont :

B. Cuzin et al.
an, 20 % à cinq ans et 50 % à dix ans) et nécessitent une
ré-intervention pour remplacement.
Le médecin généraliste doit connaître leur existence pour
savoir, le cas échéant, orienter son patient vers l’urologue
spécialisé dans cette chirurgie.
Les traitements hormonaux
DHEA. Le mécanisme d’action potentiel de cette hormone
surrénalienne et de son sulfate sur l’axe androgénique n’est
pas clairement établi, de même qu’une éventuelle action
sur l’érection. Il n’y a pas d’AMM. À ce jour, il n’y a pas
d’étude de haut niveau de preuve ayant montré une efficacité de la DHEA sur la fonction érectile.
L’utilisation de la DHEA n’est donc pas recommandée
dans le traitement de première intention de la DE (grade
C).
L’androgénothérapie (Pantestone® , Androtardyl® , Nebido® ,
Testopatch® , Androgel® , Fortigel® ). Le médecin généraliste doit savoir que l’association déficit androgénique de
l’homme âgé et DE n’est pas clairement définie : ainsi,
le pourcentage de patients ayant un déficit androgénique
lorsqu’ils consultent pour une DE varie dans la littérature
de 1 à 35 %.
Une hormonothérapie substitutive par les androgènes ne
doit être entreprise qu’en cas d’indication claire, c’està-dire devant des signes cliniques évocateurs de déficit
androgénique confirmés biologiquement par deux dosages
de testostéronémie inférieurs à la normale (grade A).
La prescription initiale de testostérone est aujourd’hui
réservée aux endocrinologues, urologues et gynécologues
pour toutes les formes et tous les produits.
Le respect strict des contre-indications est indispensable, avant instauration d’une androgénothérapie
substitutive. L’étude des antécédents, un examen clinique
avec palpation des seins et toucher rectal ainsi qu’un dosage
des PSA, une numération formule sanguine (hématocrite) et
un bilan lipidique sont recommandés (grade A).
Il n’y a pas de limite d’âge maximale au traitement par
androgènes (grade C).
Il s’agit d’un traitement au long cours, nécessitant
une surveillance clinique et biologique régulière. Cette
surveillance est une responsabilité partagée : le médecin doit insister auprès du patient sur la nécessité de
bilans périodiques de ce traitement, instauré a priori à
vie.
Association inhibiteurs de la PDE5 et androgènes
Chez des patients en déficit androgénique, la supplémentation hormonale peut améliorer la réponse au traitement
spécifique de la DE.
Chez les patients non répondeurs aux iPDE5, il est recommandé de s’assurer de l’absence d’un déficit androgénique.

Populations particulières
Les diabétiques

• l’infection prothétique qui survient dans 1 à 5 % des cas et
nécessite l’ablation du matériel prothétique ;
• les problèmes mécaniques avec la prothèse ou les tubulures ; ceux-ci augmentent avec le temps (5 % après un

La DE chez le diabétique est très souvent multifactorielle : dysfonction endothéliale, neuropathie, mais aussi
importance du retentissement psychologique d’une maladie

La prise en charge de première intention de la dysfonction érectile
chronique touchant le sujet jeune dans le diabète de type
1.
Malgré ces particularités, le bilan initial reste le même.
L’interrogatoire doit permettre d’identifier d’éventuelles
complications neurologiques : il convient une fois par an
de rechercher les autres symptômes évocateurs d’une
neuropathie autonome à expression clinique : hypotension
orthostatique, dysfonction vésicale. . .
Le bilan biologique doit comporter, outre le bilan décrit
dans le cas général, un dosage de l’HbA1c, une testostéronémie (biodisponible) systématique.
Le contrôle de la glycémie est fondamental parallèlement à l’instauration du traitement de la DE chez le
diabétique.
Une recherche de microalbuminurie est recommandée
une fois par an car selon les recommandations de l’Anaes
de 2005 « la microalbuminurie est un marqueur de risque
cardiovasculaire indépendant ».
Le traitement oral par inhibiteur de la PDE5 peut être
proposé mais, étant donné la fréquence des facteurs
de risque cardiovasculaires associés au diabète, un avis
cardiologique est recommandé avant prescription d’un
inhibiteur de la PDE5 en cas de facteurs de risque cardiovasculaire associés (consensus de Princeton II). Aucun
traitement à visée cardiovasculaire ne doit être arrêté
sans avis cardiologique.
L’efficacité des iPDE5 est plus faible chez le diabétique
que dans la population générale (52 à 72 %) : le médecin
devra savoir proposer les traitements locaux (IIC, vacuum)
en cas d’échec de ces molécules.
Les particularités du diabétique : si l’activité sexuelle est
intense sur le plan physique, il peut être utile de proposer
une collation avant l’effort sexuel ou de réduire les doses
d’insuline pour éviter tout risque d’hypoglycémie. Les diabétiques de type 1, traités par pompe à insuline, peuvent
débrancher transitoirement leur pompe pour une période
n’excédant pas deux heures.
Les contre-indications et les modalités thérapeutiques
de l’androgénothérapie sont les mêmes que chez le nondiabétique ; en outre, l’action androgénique améliore
l’équilibre métabolique du diabétique.

Les patients présentant des troubles psychiques
Des facteurs prédisposants doivent être recherchés, comme
des traumatismes sexuels dans l’enfance, des premières
expériences sexuelles vécues négativement, un complexe
physique (en particulier peur d’avoir une taille de
pénis insuffisante). En dehors de ceux-ci, il existe fréquemment des facteurs psychologiques déclenchant de
la DE : la DE peut être associée à des troubles de
l’humeur, principalement la dépression et à des troubles
anxieux.
Toutes les études disponibles sont avec un suivi à court
terme.
Quel que soit le trouble psychique présenté par le
patient, la DE peut être due non seulement au trouble en luimême (et à son traitement), mais également à l’incidence
de ce trouble sur le couple, sur l’image de soi ; la maladie
mentale pouvant induire un véritable « handicap » social.

75

Dysfonction érectile et anxiété
Il existe souvent un haut niveau d’anxiété chez les patients
ayant une dysfonction sexuelle avec une angoisse de performance au premier plan aboutissant au maximum à
l’évitement. L’anxiété joue un rôle dans la perception et
le maintien des troubles sexuels ; mais également dans
l’efficacité des traitements de la DE.
Recommandations
Il est recommandé d’essayer de faire la différence entre
une personnalité anxieuse (anxiété de fond : tempérament
anxieux préexistant) et une anxiété situationnelle (anxiété
de performance sexuelle), afin d’adapter au mieux le traitement :
• en cas d’anxiété de fond, un traitement psychotrope le
moins délétère possible sur la fonction sexuelle pourra
être envisagé et/ou un traitement psychothérapique ainsi
qu’un traitement spécifique de la DE ;
• en cas d’anxiété de performance il faudra expliquer, rassurer et proposer une prise en charge spécifique de la
DE.

Dysfonction érectile et dépression
Syndrome dépressif et DE sont souvent associés. Le risque
de DE augmente avec l’ancienneté de la dépression et sa
répétitivité.
Recommandations
Si la dépression est connue.
La dépression étant connue, le patient est le plus souvent
traité : il faut faire la part entre une DE symptôme de la
dépression, une DE cause de la dépression et une DE induite
par le traitement, en s’appuyant sur la chronologie :
• la DE est préexistante : c’est la dépression qui est en cause
plus que le traitement : il faut réévaluer le traitement
antidépresseur pour le renforcer ou réadapter la prise en
charge psychothérapique avec l’aide du psychiatre et y
associer la prise en charge de la DE quand la dépression
est stabilisée (inhibiteurs de la PDE5 . . .) ;
• la DE suit l’administration du traitement anti-dépresseur :
celui-ci peut être en cause :
◦ si le patient est suivi par un psychiatre, il est recommandé de prendre son avis,
◦ si le patient n’est pas suivi par un psychiatre,
il est recommandé soit d’utiliser la dose minimale antidépressive utile, soit d’associer d’emblée
un iPDE5, soit de modifier le traitement antidépresseur pour une molécule moins délétère sur la
sexualité. Des molécules comme le moclobémide,
le milnacipran, la mirtazapine, l’amineptine ou
la tianeptine, l’escitalopram, l’agomélatine, sous
réserve de respecter les précautions éventuelles de
relais, peuvent être utilisées. Sans amélioration de
la DE malgré ce changement, un iPDE5 pourra être
proposé si la dépression est stabilisée,
◦ en cas de doute sur la conduite à tenir, il est recommandé de prendre l’avis d’un collègue psychiatre.

76
Si le médecin généraliste fait le diagnostic de dépression :
il est recommandé d’évaluer la chronologie par rapport à
la DE ainsi que l’intensité du syndrome dépressif : léger,
moyen, sévère :
• syndrome dépressif apparu avant la DE et d’intensité
sévère ou moyenne : le prendre en charge en premier :
traitement de la dépression uniquement ;
• syndrome dépressif apparu avant la DE et d’intensité
légère : le traiter et éventuellement, selon la demande
du patient, y associer un traitement de la DE. En cas
d’événements stressants inducteurs dans les trois mois
précédant, on peut proposer une thérapie en vue de la
résolution de ces problèmes pour éviter qu’ils pérennisent
la DE ;
• troubles érectiles survenus avant le syndrome dépressif :
le retentissement de la perte de la capacité érectile peut
être un facteur de déclenchement d’un syndrome dépressif sur une personnalité vulnérable : traitement de la DE
avec éventuellement une prise en charge psychosexologique ;
• en cas de dysthymie chronique (état dépressif chronique)
repérée par son ancienneté, ou de troubles somatoformes
(plaintes somatiques multiples anciennes, débutant dès
l’âge de 30 ans aboutissant à de nombreuses demandes de
traitements et associant fréquemment troubles sexuels,
idées négatives et douleurs multiples), la prise en charge
isolée de la DE a souvent un bénéfice aléatoire. Une thérapie psychologique d’accompagnement est nécessaire.

Dysfonction érectile et paraphilies
Si le médecin suspecte une paraphilie (anciennement
troubles « pervers »), il doit essayer de convaincre le
patient de la nécessité de consulter un collègue psychiatre. Il convient de prendre des précautions et on ne
prescrira pas d’iPDE5 sans un avis psychiatrique.

Dysfonction érectile et troubles de la personnalité
Le diagnostic de trouble de la personnalité est difficile à
poser. Il en existe de nombreux types.
C’est dans les troubles de la personnalité de type anxieux
qu’on retrouve le plus fréquemment une DE.
La demande de restauration d’une DE dans le cadre d’un
trouble de la personnalité doit être décryptée car le médicament sexo-actif risque de ne pas résoudre à lui seul le
problème.
Il est donc recommandé au médecin qui suspecte chez
son patient un trouble de la personnalité, quel qu’il soit, de
prendre l’avis d’un confrère psychiatre.

Dysfonction érectile et troubles psychotiques
S’il s’agit d’une psychose chronique stabilisée, dans un
couple stable (exemple : schizophrénie), la prescription
d’un inhibiteur de la PDE5 est possible. Il ne faudra pas
hésiter à prendre l’avis du collègue psychiatre, en cas
de doute sur le contrôle des troubles psychotiques ; seul
celui-ci pourra éventuellement envisager un changement du

B. Cuzin et al.
traitement antipsychotique, pour une molécule jugée moins
délétère sur l’érection.

Dysfonction érectile et problèmes relationnels de
couple
En dehors des troubles de la personnalité évoqués ci-dessus,
de l’anxiété et de la dépression, la dysfonction sexuelle
traduit souvent un problème relationnel dans le couple, à
l’origine d’un défaut de communication. Mais elle peut aussi
le générer. En l’absence de prise en compte de cet élément,
les traitements, notamment oraux, de la DE sont souvent
voués à l’échec.
Le médecin doit donc évaluer en interrogeant son
patient, la qualité de la relation au sein de son couple.
Il est recommandé au médecin de ne pas hésiter à revoir
le patient, avec sa partenaire, pour une évaluation plus
complète de leur état relationnel.
Une thérapie de couple et/ou une sexothérapie associée
est recommandée si ce problème paraît au premier plan.
S’il pense qu’une prise en charge auprès d’un thérapeute de
couple ou d’un sexothérapeute est nécessaire, le médecin
généraliste doit donc confier son patient à l’un ou l’autre de
ces deux spécialistes. Le sexe du thérapeute à qui il confie
son patient ne semble pas interférer sur la prise en charge,
mais il convient de demander ses préférences au patient.
D’une façon générale (Accord professionnel fort) :
• la prescription isolée d’un inhibiteur de la PDE5 sans
prise en charge d’un trouble de l’humeur, d’un trouble
anxieux, d’un trouble de la personnalité, d’un manque de
confiance en soi important ou d’un problème relationnel
de couple risque d’être un échec, avec comme corollaire
un taux d’arrêt important du traitement ;
• l’importance des facteurs psychologiques associés, quels
que soient les facteurs organiques étiologiques de la DE,
fait recommander par beaucoup d’auteurs la combinaison
du traitement de la DE à une prise en charge en psychosexologie, que ce soit avec le traitement oral de la DE,
les IIC ou le vacuum ;
• dans les cas de couples « positifs », sans barrières
importantes au traitement, avec des attentes sexuelles
synchrones et une sexualité antérieure satisfaisante, la
prise en charge sexologique associée n’est pas nécessaire.

Autres populations
Dans les populations très particulières comme les blessés
médullaires ou les patients ayant subi une prostatectomie
radicale, le médecin généraliste sera le plus souvent le cothérapeute dans le suivi des traitements instaurés soit dans
le centre de réadaptation fonctionnelle, soit par le chirurgien.

Réalisation de cette prise en charge
(algorithme)
Il est recommandé au médecin généraliste de faire participer de façon active le patient et son couple au choix
du traitement, en discutant les bénéfices, les risques,

La prise en charge de première intention de la dysfonction érectile
le coût, en fonction des attentes, des préférences du
patient et de sa partenaire. Il est également recommandé au médecin généraliste de sensibiliser le patient
aux dangers de la contre-façon médicamenteuse dans le
domaine des iPDE5 et de le dissuader d’acheter les médicaments sur Internet, la pharmacie étant pour l’instant
le seul lieu sécurisé (Accord professionnel fort).
Pour une évaluation complète, souvent difficile à réaliser
en une seule consultation, il est recommandé au médecin de ne pas hésiter à prolonger l’entretien au cours
d’une deuxième consultation. Il faudra, si nécessaire et
avec l’accord du patient, intégrer la partenaire au diagnostic et au traitement. Inclure la partenaire dans les
consultations permet de voir des attitudes discordances
et des problèmes de communication nous indiquant
l’acceptation ou le rejet du traitement par l’un des
membres du couple. Pour inclure la partenaire on peut
encourager le patient à venir avec elle ou de manière
plus réaliste de fournir des explications détaillées pour
la partenaire.
À la fin de cette évaluation médicale, sexuelle et psychosociale, le médecin généraliste, sans formation sexologique
spécifique, peut prescrire lui-même à son patient un médicament d’aide à l’érection s’il s’agit d’une DE sans facteurs
de complexité : c’est-à-dire secondaire, isolée (sans autre
trouble sexuel au premier plan), dont l’ancienneté ne paraît
pas un facteur de complexité, avec une capacité érectile
résiduelle, au sein d’un couple motivé (sans conjugopathie
ou problème relationnel au premier plan).
Le traitement oral, par iPDE5 en dehors de ses contreindications, sera proposé en première intention, en prise
à la demande. Par ailleurs, le médecin devrait informer
le patient des différentes alternatives thérapeutiques
existantes notamment la possibilité d’une prise quotidienne et la possibilité de réadapter le traitement au
cours d’une deuxième consultation, selon le choix et la
satisfaction du couple.
Un suivi est indispensable : le médecin devra systématiquement proposer à son patient une consultation
de suivi au bout d’un à deux mois pour évaluer sa
réponse au traitement et s’assurer de la bonne compréhension de l’utilisation du traitement, de son efficacité,
de l’absence d’effets secondaires, et de sa satisfaction
et de celle de sa partenaire.
En cas d’insatisfaction ou d’échec d’un traitement
oral, il est recommandé :
• d’expliquer à nouveau les modalités de la prescription, l’utilité de la répétition des essais (quatre
à six essais sont nécessaires avant de conclure à
l’inefficacité du traitement au dosage initial) ;
• d’envisager des adaptations thérapeutiques :
◦ augmenter le dosage, si les essais répétés ont été
inefficaces, jusqu’au dosage maximum disponible,
◦ proposer une prise médicamenteuse quotidienne en
continu (tadalafil 5 mg prise quotidienne), si le
patient ou sa partenaire ne sont pas satisfaits par
la prise à la demande ;
• de proposer d’essayer les autres iPDE5 ;
• de réévaluer son patient au cas où un élément important n’ait pas été bien pris en compte, notamment :

77

◦ l’histoire de la DE et le fonctionnement sexuel du
couple, le contexte psychologique et l’existence
d’une éventuelle conjugopathie,
◦ les interactions médicamenteuses possibles,
◦ le statut endocrinien et l’intérêt d’une androgénothérapie associée aux iPDE5 en cas de déficit
androgénique,
◦ l’existence d’une anomalie organique, méconnue ou
apparue depuis la première consultation ;
En cas de persistance de la situation d’échec, il est
recommandé au médecin généraliste de proposer à son
patient l’avis du spécialiste adapté, en vue d’une éventuelle co-prise en charge (qui sera identique à celle de la
problématique complexe exposée ci-dessous en 2). Afin de
faire accepter au mieux cette prise en charge partagée, il
sera très utile que le médecin généraliste évoque avec son
patient la possibilité d’utilisation d’une autre thérapeutique
d’aide mécanique à l’érection (IIC, vacuum), d’une prise en
charge de nature psychosexologique ou d’une androgénothérapie substitutive. Si le médecin est parfaitement formé
aux IIC, il pourra les instaurer lui-même.
Si le médecin généraliste identifie une problématique
plus compliquée, il optera d’emblée pour une prise en
charge collégiale avec le spécialiste adapté :
• si une pathologie d’organe est suspectée :
◦ le patient sera adressé au cardiologue si un bilan cardiologique est nécessaire (cf. consensus de Princeton
II). Il peut être adressé également à l’angiologue si un
bilan vasculaire est indiqué,
◦ le patient sera adressé à l’urologue :
— s’il existe une pathologie génito-urinaire : une suspicion de cancer de prostate, une hypertrophie
bénigne de la prostate symptomatique non contrôlée, une maladie de Lapeyronie,
— après un important traumatisme pelvipérinéal
quand on suspecte une étiologie vasculaire posttraumatique (il peut aussi être envoyer au chirurgien
vasculaire) ;
◦ le patient sera adressé à l’endocrinologue ou au diabétologue s’il souffre d’une endocrinopathie compliquée,
◦ le patient sera adressé au neurologue s’il nécessite un
avis neurologique spécialisé ;
• en cas de DE complexe :
◦ le patient sera adressé au psychiatre s’il s’agit d’un
trouble de la personnalité (anxiété généralisée par
exemple) ou d’une suspicion de paraphilie, de même si
le patient présente une dépression réfractaire. En cas
de DE primaire, il pourra être orienté vers un psychiatre
ou un psychosexologue,
◦ le patient sera adressé au sexologue ou au psychologue s’il présente une conjugopathie, un trouble
du désir, une dysharmonie sexuelle ou un problème
d’éjaculation rapide au premier plan ou s’il existe
d’importants troubles relationnels,
◦ le patient sera adressé à l’urologue, à l’andrologue,
au sexologue, à l’angiologue ou au neurorééducateur
(c’est-à-dire au confrère spécialiste adapté, dans le
réseau géographique du médecin généraliste) pour instauration des traitements locaux, sauf si, parfaitement

78

B. Cuzin et al.

Patient rapportant une DE

Confirmer - Caractériser - Evaluer

Problématique simple :
•
•
•
•
•

Problématique complexe

secondaire,
isolée (sans autre trouble sexuel)
dont la durée n’apparaît pas comme un
facteur de complexité
avec une capacité érectile résiduelle
au sein d’un couple motivé (sans
conjugopathie)

Pas de prescription
Prise en charge par le médecin généraliste :
•
information sexuelle
•
conseils d’hygiène de vie
•
changement des traitements en cours
•
médicament d’aide à l’érection

Avis spécialisé

Evaluation lors d’une
consultation ultérieure
Evaluation lors d’une
consultation ultérieure

Insatisfaction
ou Echec

Succès

Adaptations thérapeutiques
Réévaluation du patient

Succès
Figure 1

Co-thérapie
MG + spécialiste(s)

Echec

Prise en charge d’un patient présentant une dysfonction érectile.

formé, il peut les instaurer lui-même :
— IIC si l’indication en est posée : contre-indication
aux iPDE5, échec du traitement oral, préférences
du patient ou DE postopératoire (cystectomie totale
pour cancer. . .),
— ou vacuum, selon les préférences du patient ;
• lorsqu’une problématique chez la partenaire est suspectée :
◦ un avis sera demandé au gynécologue s’il s’agit d’une
pathologie gynécologique que le médecin traitant ne
peut pas prendre en charge,
◦ un avis sera demandé au sexologue s’il est suspecté une
dysfonction sexuelle chez elle ;
• dans tous les cas, la coopération entre le médecin généraliste et le spécialiste est très importante pour que le
patient adhère à sa prise en charge.

Un suivi par le médecin généraliste est indispensable
après l’avis donné par le spécialiste, même si celui-ci a instauré une prise en charge thérapeutique : il faut élaborer
une « co-thérapie » ; le médecin généraliste reste le référent et revoit son patient de temps en temps pour assurer la
continuité du soutien psychologique et évaluer ses progrès
thérapeutiques.
Cette prise en charge est résumée sur la fig. 1.

Groupe de lecture
Dr Édouard Amar, urologue, Paris ; Dr Michel Amouyal, médecin généraliste, Codognan ; Dr Nicole Arnaud-Beauchamps,
sexologue, La Rochelle ; Dr Michel Aubry, psychiatre, Marseille ; Pr Pascal Auquier, épidémiologiste, Marseille ;

La prise en charge de première intention de la dysfonction érectile
Dr Christian Avierinos, cardiologue, Marseille ; Dr Anne
Batel, médecin généraliste, Gimont ; Dr Albert Barbaro,
sexologue, Paris ; Dr Ellen Benhamou, épidémiologiste,
Paris ; Dr Farida Benimah Gayrard, médecin généraliste ;
Dr Kamel Ben Naoum, urologue, Nîmes ; Dr Jean-Pierre Blanchère, gynécologue, Caen ; Dr Patrick Blachère, sexologue
psychiatre, Aix-les-Bains ; Dr Michèle Bonal, gynécologue ;
Toulouse ; Dr Luc Brassart, sexologue, Tourcoing ; Dr Philippe
Brenot, psychiatre, Paris ; Dr Brigitte Broussoux, endocrinologue, Paris ; Dr Catherine Cabanis, gynécologue,
Toulouse ; Dr Christine Cambon, gynécologue, Toulouse ;
Dr Marie-Christine Charmoy-Reyjal, endocrinologue, Périgueux ; Dr David Costa, médecin généraliste, Nîmes ;
Dr Isabelle Dagousset, gynécologue, Paris ; Dr Philippe
de Boisgisson, urologue, Ris Orangis ; Dr Michelle Decq,
médecin généraliste, Paris ; Dr Patrick Dutilleul, médecin généraliste, Le Cailar ; Dr Valérie Estingoy-Dupont,
médecin généraliste, Gimont ; Dr Jean Farisse, psychiatre,
Marseille ; Dr Michel Febvre, sexologue, Levallois Perret ; Dr Michèle Ferroul, sexologue, Villeneuve d’Ascq ;
Dr Yves Ferroul, médecin généraliste sexologue, Villeneuve d’Ascq ; Dr Marielle Gau, sexologue, Montpellier ; Dr Michel Geffrault, médecin généraliste, Bordeaux ;
Dr Nadine Grafeille, psychiatre, Bordeaux ; Dr François Giuliano, urologue, Paris ; Dr Elisabeth Guillebaud, sexologue,
Toulouse ; Dr Michèle Guedj-Saal, gynécologue, Livry Gargan ; Dr Nelly Homasson, gynécologue, Paris ; Dr Christian
Jolly, gynécologue, Caen ; Dr Michèle Lachowsky, gynécologue, Paris ; Pr Christophe Lancon, psychiatre, Marseille ;
Dr Dominique Lauton, endocrinologue, Montpellier ; Pr
Thierry Lebret, urologue, Paris ; Pr Hervé Lejeune, endocrinologue, Lyon ; Dr Christine Lemaire, endocrinologue,
Lille ; Dr Jean-François Leys, médecin généraliste, Sainghin
en Weppes ; Dr Jean-Claude Lucas, médecin généraliste,
Portet sur Garonne ; Dr Martine Lugagne-Delpon, médecin
généraliste, Paris ; Dr Sylvie Manche, gynécologue, Coulommiers ; Dr Christophe Marx, sexologue, Nîmes ; Pr Patrick
Messner, cardiologue, Nîmes ; Mme Joëlle Mignot, psychologue sexologue, Le Raincy ; Dr Sylvain Mimoun, gynécologue
andrologue, Paris ; Dr Olivier Montaigne, urologue, Lille ;
Dr Michèle Naouri, gynécologue, Paris ; Dr Jean Peyranne,
médecin généraliste sexologue, Toulouse ; Pr Pierre Plante,
urologue, Toulouse ; Mme Martine Potentier, kinésithérapeute sexologue, Marseille ; Dr Xavier Poudat, psychiatre,
Nantes ; Dr Gérard Ribes, psychiatre, Lyon ; Dr Jean-Marc
Rigot, urologue, Lille ; Dr Jacques Rollet, endocrinologue,

79

Lyon ; Dr Michèle Saal, gynécologue, Paris ; Dr Michel Sauer,
cardiologue, Toulouse ; Dr Bruno Sergent, médecin généraliste, Paris ; Dr Arnaud Sevene, sexologue, Paris ; Dr Louis
Sibert, urologue, Rouen ; Dr Éric Tanneau, psychiatre, Paris ;
Dr Jean-Louis Thoumieux, médecin généraliste, Vanves ;
Pr Jean Tignol, psychiatre, Bordeaux ; Dr Éric Tison, cardiologue, Lille ; Pr Jacques Tostain, urologue, Saint-Étienne ;
Dr Paul Touboul, cardiologue, Lyon ; Dr Véronique Treuthard,
médecin généraliste, Montrouge ; Dr Laurent Wagner, urologue, Nîmes.

Conflit d’intérêt
Le financement de ce travail a été assuré par l’industrie
pharmaceutique ; tous les laboratoires concernés par le
sujet ont accordé leur participation :
•
•
•
•
•

Bayer Schering Pharma ;
Lilly ;
Pfizer ;
Pierre-Fabre Médicament ;
UCB Pharma.

Remerciements
Le groupe de travail tient à remercier particulièrement les laboratoires Bayer Schering Pharma, Lilly,
Pfizer et Pierre Fabre Medicament, pour leur participation active à l’obtention des articles étudiés dans ce
document.

Pour en savoir plus
Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur
http://www.sciencedirect.com et doi:10.1016/j.sexol.
2010.12.008.

Références
Cour F, Fabbro-Peray P, Cuzin B, Bonierbale M, Bondil P, de
Crecy M, et al. Recommendations to general practice doctors
for first line management of erectile dysfunction. Prog Urol
2005;15(6):1011—20.