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Psychoanalytisch orientierte Studien zur Suizidalität im Alter; Psychoanalytically oriented studies on suicidality in old age;

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جلد:
36
رسالہ:
Forum der Psychoanalyse
DOI:
10.1007/s00451-020-00394-6
Date:
June, 2020
فائل:
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Forum Psychoanal (2020) 36:149–161
https://doi.org/10.1007/s00451-020-00394-6
ORIGINALARBEIT

Psychoanalytisch orientierte Studien zur Suizidalität im
Alter
R. Lindner

Online publiziert: 19. Mai 2020
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2020

Zusammenfassung Die Suizidraten älterer und hochbetagter, besonders männlicher
Personen in den westlichen Ländern sind hoch. Angebot sowie Nutzung psychotherapeutischer Behandlungen und Einrichtungen sind dagegen gering. Vor diesem
Hintergrund wurden die intrapsychischen Dynamiken und die psychosozialen Bedingungen suizidaler älterer Personen untersucht. Basierend auf 30 Tiefeninterviews
wurden idealtypische Konstellationen zur Suizidalität Älterer bezogen auf ihr Inanspruchnahmeverhalten von Hilfsangeboten und ihre Beziehungsgestaltung gebildet.
Ein semistrukturiertes Interview zur inneren Welt und aktuellen Lebenssituation älterer Menschen wurde daraus entwickelt und evaluiert. Anschließend wurden hochbetagte suizidale multimorbide Patienten einer geriatrischen Klinik untersucht. Die
Idealtypen suizidaler Älterer, die keine Behandlung wünschen, repräsentieren multideterminierte Formen psychosozialen Rückzugs, die Suizidalität unterhalten und
fördern, was dazu führt, dass negative Gegenübertragungsreaktionen die Aufnahme
von Psychotherapien erschweren. In der Untersuchung geriatrischer Patienten unterschieden sich die suizidalen Personen von den Kontrollen signifikant durch eine
höhere Depressivität und häufigere psychiatrische Behandlungen in der Anamnese.
Die akut erlebte Suizidalität wurde, verglichen mit derer im Lebensverlauf, häufiger
durch eine schwere körperliche Erkrankung ausgelöst, gefolgt von interpersonellen
Konflikten. Die Patienten äußerten den Wunsch, eher mit Angehörigen über ihre
Suizidalität zu sprechen als mit Professionellen. Zudem wurden spezifische Aspekte
der Suizidalität im Alter qualitativ und kasuistisch untersucht. Aus den Ergebnissen
wurden Konzepte zu Behandlungsangeboten und Suizidprävention erarbeitet.

Prof. Dr; . med. R. Lindner ()
FG Theorie, Empirie und Methoden der Sozialen Therapie, Institut für Sozialwesen, Universität
Kassel, Arnold-Bode-Str. 10, 34127 Kassel, Deutschland
E-Mail: reinhard.lindner@uni-kassel.de

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R. Lindner

Psychoanalytically oriented studies on suicidality in old age
Abstract In Western countries suicide rates among older and very old, particularly male, persons are high. The supply and use of psychotherapeutic treatments
and facilities are low. Against this background, the intrapsychic dynamics and psychosocial conditions of suicidal older persons were investigated. On the basis of
30 in-depth interviews, ideal-typical constellations of suicidal elderly persons were
formed concerning their behavior in using offers of help and their relationship formation. A semi-structured interview on the inner world and current life situation of
older persons was developed and evaluated. Subsequently, very old suicidal multimorbid patients of a geriatric clinic were examined. The ideal types of suicidal
elderly, who do not wish to undergo treatment, represent multi-determined forms of
psychosocial retreat that maintain and promote suicidal tendencies, which leads to
negative countertransference reactions that make it difficult to take up psychotherapy. In the study of geriatric patients, the suicidal individuals differed significantly
from the controls in terms of more severe depression and more frequent psychiatric
treatments during lifetime. Acutely experienced suicidality was more often triggered
by a severe physical illness compared to those in the course of life, followed by interpersonal conflicts. The patients expressed the wish to talk about their suicidality
with relatives rather than with professionals. In addition, specific aspects of suicidality in old age were investigated qualitatively and in case reports. The results were
used to develop concepts for treatment offers and suicide prevention.

Suizidalität im Alter
Der Suizid trägt die Handschrift des Alters. Im Jahr 2017 betrug der Anteil der
über 65-Jährigen an der Gesamtzahl der Suizidenten in Deutschland 38,42 %, bei
den Männern 38,11 % und bei den Frauen 39,36 %. Im Vergleich zur allgemeinen Suizidrate, das heißt zur Zahl der Suizide, bezogen auf 100.000 Personen der
Grundgesamtheit, von 11,16 (2017) über alle Altersgruppen und Geschlechter sind
die Suizidraten alter Menschen ungleich höher: Insgesamt betragen diese bei den
über 65-Jährigen 21,39, davon bei den Männern 34,48 und den Frauen bei 8,87.
Mit zunehmendem Alter steigen die Raten besonders bei den Männern deutlich an
(Müller-Pein 2019). Ältere wenden häufiger „harte“ Suizidmethoden an, wie zum
Beispiel Erhängen, Erschießen und Sprung aus großer Höhe. Die Rate der Suizidversuche ist bei alten Menschen dagegen deutlich geringer als bei jüngeren. In der
Zusammenschau mit den hohen Suizidraten Älterer bedeutet dies für die Praxis: Suizidale Ältere begehen eher einen Suizid als einen Suizidversuch. Und: Vor einem
Suizid steht deutlich seltener ein Suizidversuch.
Auch weitere empirischen Befunde machen deutlich, dass Suizidalität und Suizid relevante Themen im Alter sind und Suizidalität im Alter noch verborgener,

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weil ohne vorangekündigtes suizidales Handeln, ist. Ältere Suizidenten1 und ältere
Personen, die Suizidversuche begehen, leben häufig allein, sind verwitwet oder geschieden. Mit einem Suizidversuch einhergehende Depressionen werden auch von
ärztlicher Seite unabhängig vom Lebensalter oftmals nicht erkannt. Ältere Menschen
haben häufiger Lebensüberdrussgedanken und Suizidideen als jüngere (Barnow und
Linden 2000; Raue et al. 2006). Suizidalität im Alter erscheint tabuisierter, als dies
ohnehin der Fall ist (Schaller und Erlemeier 2014).
Im höheren Lebensalter sind Krankheiten, welche mit starken Schmerzen und Einschränkungen der selbstständigen Lebensführung einhergehen, besonders häufig mit
Suizidalität assoziiert (Smith et al. 2004; Wedler 2009; Li und Conwell 2010). Hierzu
zählen besonders Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Anfallsleiden, Harninkontinenz und vor allem mittlere bis schwere Schmerzen (Miller
et al. 2008). Dabei ist es nicht das Ausmaß an Behinderung, sondern die individuelle
Bedeutung, die die Erkrankung, besonders aber ihre einschränkenden Symptome, für
den Einzelnen haben (Maris et al. 2000). Viele Ältere haben suizidale Gedanken in
Verbindung mit der Angst, schwer körperlich zu erkranken, dement und abhängig zu
werden (Lindner et al. 2008). Weder eine spezifische somatische Erkrankung noch
die Diagnose einer Depression reichen jedoch als Erklärung für Suizidalität aus,
wie auch ihre Behandlung nicht das alleinige Mittel einer wirksamen Behandlung
der Suizidalität sein kann (Loebel 2005). Suizidale Ältere sind immer noch in allen
Behandlungsformen, seien sie stationär, ambulant, allgemeinmedizinisch, psychiatrisch, psychotherapeutisch oder beratend, unterrepräsentiert (Erlemeier 2011).
Suizidalität ist auch im Alter ein Kernphänomen vieler psychischen Erkrankungen, besonders bei Depressionen, Psychosen und Alkoholabhängigkeit. Sie ist zugleich nicht mit einer spezifischen psychischen Störung assoziiert und kann auch
ohne diese auftreten. Suizidalität setzt zwar einen Todeswunsch voraus, Todeswünsche jedoch müssen nicht notwendigerweise mit Suizidalität einhergehen (Kremeike
et al. 2019). Bis jetzt ist noch nicht empirisch geklärt, ob ältere Menschen, die unter
Lebensmüdigkeit und Todeswünschen leiden, ein vermehrtes suizidales Risiko haben
(Sperling et al. 2009). Barnow und Linden (2000) fanden Lebensmüdigkeit bei 15 %
aller über 70-Jährigen, bei 5 % Todeswünsche und lediglich bei 1 % Suizidgedanken
und direkte suizidale Handlungen.
Vor dem Hintergrund besonderer Bewältigungs- und Entwicklungsprozesse im
Alter kann Suizidalität Ausdruck von lebenslangen Prozessen sein, die auch im Alter
weiter wirksam sind. Zum anderen aber kann Suizidalität altersspezifische Auslöser
haben. Hier nehmen die Trennungserfahrungen einen besonderen Stellenwert ein:
der Verlust an beruflicher Identität, die Veränderungen in der Beziehung zum eigenen
Körper, seinen Funktionen und der Bedrohung durch Krankheit und Tod, aber auch
die Veränderungen der interpersonellen Beziehungen im Alter. Unabhängig vom
Alter wird aus psychodynamischer Sicht angenommen, dass suizidale Menschen
im gesamten Lebensverlauf vermehrt Erfahrungen von Verlust und aggressiv-destruktiven Interaktionen mit wichtigen Menschen machen. Teising (1999) stellt die
1 In diesem Text wurde überwiegend die männliche Bezeichnung von Personen verwendet. Dies dient allein einer vereinheitlichenden Schreibweise. Ausgenommen, das Geschlecht ist eindeutig benannt, bezieht
es sich auf Personen jedweder Geschlechtsorientierung.

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entwicklungspsychologische Hypothese einer lebenslang bestehenden labilen Geschlechtsidentität auf, hervorgerufen durch eine besonders destabilisierende Art der
Deidentifizierung vom mütterlichen Primärobjekt während der Zeit der frühen Triangulierung. Dies mache den alten Mann gerade für körpernahe Verlusterfahrungen
und existenzielle Zerstörungsgefühle verletzlich. Unerträgliche Affekte, besonders
verknüpft mit der Erfahrung der Abhängigkeit und des Ausgeliefertseins, würden in
den Körper projiziert und abgespalten (Heuft et al. 2000; Peters und Lindner 2019).

Die psychodynamische Behandlung alter Suizidgefährdeter
Die psychodynamische Psychotherapie ist eine der zentralen Behandlungsmöglichkeiten der Suizidalität (Lindner, 2006; Lindner und Schneider 2016; Peters und
Lindner 2019). Dies gilt auch für die Psychotherapie älterer Suizidgefährdeter. Allerdings beruht diese Erkenntnis bisher auf klinischer Erfahrung, wie sie gerade in
den Forschungsprojekten des Therapie-Zentrum für Suizidgefährdete (TZS) gewonnen werden konnte und auf (zum Teil kumulativen) kasuistischen Arbeiten (Lindner
und Sandner 2015; Lindner 2017c, 2018). Zentrales therapeutisches Mittel ist die
genaue Reflexion der Übertragungssituation, die besonders vor dem Hintergrund
subtiler Gegenübertragungsaggression beachtet werden muss (Maltsberger und Buie
1974). Hierzu zählt die unbewusste Identifikation mit dem Todeswunsch des Patienten, die es unmöglich macht, eine eigenständige, wiewohl an den Empfindungen
und Bestrebungen des Patienten orientierte Haltung zu bewahren. Diese Kollusion
kann in einen unbewussten Rache- oder Tötungswunsch beim Therapeuten münden, der durch die unbewussten Wünsche nach Bestrafung und zugleich Rache an
der eigenen Person beim Patienten induziert wurde (Menninger 1933). Bisher ist
die Frage noch wenig untersucht, ob derartige Dynamiken auch im Hinblick auf
den Wunsch nach assistiertem Suizid vorkommen und wirksam sind (Peters und
Lindner 2019; Lindner 2019). Gerade Wünsche des Therapeuten, dem Patienten
zu helfen oder ihn zu ermutigen, seine Wünsche nach dem Lebensende in einem
sanften und kontrollierten Tod zu erfüllen, können im Sinne einer umgekehrten
Übertragung (Radebold 1992) die grundsätzliche Verschiedenheit von Patient und
Therapeut aufheben. Der Therapeut als zugewandtes und doch nichtidentisches (und
mit dem Patienten identifiziertes) Gegenüber könnte jedoch eine Antwort bieten, auf
die existenzielle Anfrage des Patienten nach Suizidassistenz angesichts von Angst
vor Verlassenheit und Vernichtung des Selbst (Teising und Lindner 2019).
Die klinische Erfahrung zeigt, dass Formen der manipulativen Suizidalität, wie
sie bei jüngeren Patienten die Behandlung erheblich belasten können, in der Therapie älterer suizidaler Menschen subtiler auftreten. Dagegen ereignen sich Formen
des inneren kaum merkbaren Rückzugs und der altruistischen Selbstaufgabe häufiger und müssen erkannt und aktiv angesprochen werden. Dabei sind, wie dies auch
bei jüngeren suizidgefährdeten Patienten gilt, die psychotherapeutischen Strategien
und Handlungen geprägt von einer zweiseitigen Grundhaltung, nämlich der größeren
Sichtbarkeit und Präsenz des Therapeuten einerseits und der Öffnung für die subtilen
wechselseitigen Einflussnahmen im Übertragungs- und Gegenübertragungsgeschehen andererseits.

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Untersuchungen zur Suizidalität Älterer und zu deren Behandlung
Das TZS am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf bot von 1990 bis 2012 niedrigschwellige Richtlinienpsychotherapie für akut und chronisch suizidgefährdete Patienten an (Götze et al. 2002; Fiedler et al. in diesem Heft). Die Patienten befanden
sich überwiegend im jüngeren bis mittleren Lebensalter zwischen 21 und 40 Jahren.
In der klinisch-psychotherapeutischen Arbeit zeigte sich, dass der Anteil älterer
Patienten trotz der hohen Suizidgefahr Älterer und trotz einer „niedrigen Schwelle“ zur Aufnahme einer Psychotherapie im TZS sehr gering war. Mitglieder der
Forschungsgruppe „Psychotherapie und Suizidalität“ des TZS entschieden sich für
eine nachhaltige Forschungsstrategie, um über ein erweitertes psychodynamisches
Verständnis der Suizidalität zur besseren Behandlung suizidaler Älterer beizutragen.
Am Anfang stand die Forschungsfrage, warum ältere Suizidgefährdete sich so selten wegen ihrer Suizidalität in psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung
begeben. Es folgten die Entwicklung, Evaluation und Anwendung eines halbstrukturierten Interviews zur psychosozialen Situation und Suizidalität Älterer und eine Fokussierung auf die Suizidalität multimorbider Hochbetagter im geriatrischen Setting.
Begleitend wurden qualitativ und kasuistisch kleinere Forschungsfragen untersucht.

Idealtypen suizidaler Älterer, die sich nicht in Behandlung begeben
wollen (Lindner et al. 2006, 2008, 2012)
In einer systematischen qualitativen Studie wurden Tiefeninterviews mit 30 Personen
(Durchschnittsalter 76 Jahre) durchgeführt, die sich selbst als suizidal einschätzten,
sich deswegen jedoch nicht in eine Behandlung begeben wollten. Sie meldeten sich
nicht als Hilfesuchende, sondern als Informanten aufgrund eines Aufrufs in einer
Hamburger Tageszeitung. Mit der Methodik der verstehenden Typenbildung wurden
Idealtypen von Übertragungsangeboten suizidaler Älterer vor dem Hintergrund lebensgeschichtlicher Leitthemen und der suizidalen Symptomatik entwickelt. Diese
Typologie stellt vielfältig zu begründende Rückzugsdynamiken suizidaler Älterer
dar. Diese fördern und unterhalten einerseits die Suizidalität und führen zugleich
dazu, sie in der Behandlung zu verschweigen. Zudem trägt dieser Rückzug zu negativen Gegenübertragungsreaktionen bei, die der Aufnahme einer therapeutischen
Beziehung im Wege stehen.
1. Eine Angst vor zunehmender Pflegebedürftigkeit und Abhängigkeit von Pflegepersonen bei gleichzeitiger Sehnsucht nach kompetenter und wirkungsvoller Unterstützung kann auf einen unbewussten Konflikt zwischen Fusionswünschen und
Ängsten, aufgesogen und dann ausgestoßen zu werden, hinweisen (Kind 1992).
2. Eine Variante dieses konflikthaften Geschehens ist die direkte Reaktualisierung
von suizidalen Autonomiekonflikten in der helfenden Beziehung: „Koste es mein
Leben, ich will unabhängig bleiben!“
3. In der professionellen Beziehung kann ein überwältigend-aggressives Verhalten
der Abwehr unbewusster Bedrohungs- und Ausschlusserfahrungen dienen.

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4. Umgekehrt kann ein vordergründig „reibungsloses“ und zugewandtes Kontaktverhalten dazu führen, dass man miteinander gar nicht ins Gespräch über zentrale
Ängste, Befürchtungen oder suizidale Gedanken und Impulse kommt. Mit diesem
Beziehungsangebot wird eine unbewusste Enttäuschungswut abgewehrt, die dann
meist nur im verärgert-gelangweilten Gegenübertragungserleben erfahrbar wird.
5. Ältere Suizidgefährdete können aus einer Angst vor der Reaktualisierung belastender Gefühle von Schuld, Verlust und Ärger die Aufnahme einer Psychotherapie
vermeiden. Es wird befürchtet, dass diese Gefühle ähnlich unaushaltbar und isolierend sein würden, wie sie früher erlebt wurden.
6. Es gibt ältere suizidale Personen, die sich im Zustand größter psychischer, physischer und/oder sozialer Instabilität befinden. Die psychosoziale Dynamik führt
dann im Behandler zur Entscheidung, der Person konkret zu helfen und eine Psychotherapie hintanzustellen.
Im Unterschied zu der Vorstellung, dass die Suizidalität Älterer überwiegend auf
altersbedingte „Aktualkonflikte“ zurückgeht (Heuft et al. 2000), sprechen diese Ergebnisse, wie auch weitere klinische und empirische Studien aus dem TZS dafür,
dass sich die Ursachen der Suizidalität im Alter sehr langfristig entwickelt haben.
Sie erschienen überwiegend als Ausdruck langjährig dysfunktionaler Objektbeziehungen und traumatischer Erfahrungen in Kindheit und Jugend und ihrer dysfunktionalen Verarbeitung und können sich bereits in bei ersten Kontakten auftretenden
Enactments (Klüwer 2001) zeigen (Gerisch et al. 2000; Lindner 2009, 2015, 2018;
Lindner et al. 2014).

Entwicklung und Evaluation eines strukturierten Interviews (Altenhöfer
et al. 2008)
Basierend auf den Ergebnissen der ersten Erhebungsphase wurde ein Interviewleitfaden entwickelt, mit dessen Hilfe die innere Welt und aktuelle psychosoziale Situation
älterer, über 60-jähriger Probanden explorativ erfragt und untersucht werden kann.
Das vorliegende halbstrukturierte Interview setzt sich aus 12 Segmenten zusammen,
die nach- und aufeinander aufbauend von einem Interviewer erfragt werden:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

soziodemografische Daten,
aktuelles Befinden,
Behandlungs(vor)erfahrungen,
Beziehungserfahrungen,
Einstellungen,
Verlust von Angehörigen,
Suizidalität,
traumatische Lebenserfahrungen,
Rückschau und Perspektive,
Religion und Überzeugungen,
Tagesgestaltung und Freizeit.

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Die evaluierende Untersuchung erfolgte an drei Gruppen: Suizidale Personen,
die bisher nicht in einer Therapie wegen ihrer Suizidalität waren (n = 25), Suizidale,
die in Behandlung waren und ihre Suizidalität auch kommunizierten (n = 15), und
nichtsuizidale Probanden (n = 27). Das Durchschnittsalter betrug 70 Jahre.
Die Probanden, die sich wegen ihrer Suizidalität nicht in Behandlung begeben
hatten, erlebten diese überwiegend in konflikthaften Beziehungen, die zu Rückzug
und Vermeidung führten. Sie sahen Professionelle nicht als Ansprechpartner für ihre
Probleme an, sondern eher Angehörige, Freunde und Bekannte und begründeten
dies mit Angst vor Stigmatisierung, mit Unkenntnis möglicher Hilfsangebote und
früheren schlechten Erfahrungen mit Helfern. Gerade unter diesen Personen waren
viele, die ihre Suizidalität auch zur Selbststabilisierung einsetzten und von dem
Gedanken an Suizid als „Ausweg“ und „letztem Mittel“ beruhigt waren. Dagegen
fühlten sich Suizidale in Behandlung von ihrer Suizidalität bedroht und erlebten
diese als unangenehm. Sie verstanden ihre Suizidalität mehrheitlich als depressives
Krankheitsgeschehen oder als Folge einer schweren körperlichen Erkrankung; sie
war von Grübeleien und Ängsten begleitet.
Die Besonderheit der Gruppe der sich nicht in Behandlung begebenden Suizidalen zeigte sich auch in begleitenden Untersuchungen, die mithilfe von Fragebogen durchgeführt wurden: Der Gruppenvergleich mittels des Symptom-Checkliste
(SCL-90 R; Derogatis und Unger 2010) zeigte auf den Subskalen des Global Severity Index (GSI) „Unsicherheit im Sozialkontakt“, „Aggressivität/Feindseligkeit“ und
„paranoides Denken“, dass diese Gruppe unter dysfunktionelleren Beziehungen litt
und zu drei Formen des Rückzugs neigte: Rückzug aus einer paranoiden Angst vor
Vereinnahmung und Bevormundung, Rückzug aus Angst vor zerstörerischer Abhängigkeit und vor Autonomieverlust und Rückzug aus Angst vor der Reaktualisierung
negativer emotionaler Erfahrungen in der Therapie.

Suizidalität in der Geriatrie (Lindner et al. 2014).
Angesichts der stabilen empirischen Datenlage, dass die Suizidraten Hochbetagter,
über 80-Jähriger, im Altersvergleich die höchsten sind (Müller-Pein 2019), die bisherigen Studien jedoch mit Probanden erfolgten, die ein mittleres Alter von ca. 70 Jahren hatten, wurde eine Forschungskooperation mit der Medizinisch-Geriatrischen
Klinik Albertinen-Haus in Hamburg eingegangen.
Mithilfe des semistrukturierten Interviews wurden intrapsychische und psychosoziale Bedingungen von 20 akut suizidalen klinisch-geriatrischen Patienten in einem
mittleren Alter von 80 Jahren und 20 randomisierten, nichtsuizidalen Kontrollpatienten untersucht. In der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS 21; Hamilton
1960; AMDP und CIPS 1990; Herrmann et al. 1995) zeigte sich eine signifikant höhere Depressivität der suizidalen alten Menschen. Erfahrungen körperlicher Erkrankungen übernehmen bei der, durch körperliche Erkrankungen besonders beeinträchtigten Gruppe der multimorbiden geriatrischen Patienten eine führende, Suizidalität
auslösende Funktion, gefolgt von interpersonellen Konflikten. Ein signifikanter Unterschied fand sich in der Einschätzung der Beziehungen der Patienten zu ihnen
wichtigen Menschen. Befragt nach den Beziehungen zu den wichtigsten Menschen

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in Kindheit, Erwachsenenalter und jetzt im hohen Alter zeigten die Ratings, dass die
suizidalen Patienten signifikant negativer über bedeutsame Personen in ihrer Kindheit und auch aktuell berichteten. Diese Ergebnisse stützen die Hypothese, dass
sogar im hohen Alter die Beziehungserfahrungen aus Kindheit, Jugend und dem
weiteren Leben die Erfahrungen in den aktuellen Beziehungen beeinflussen. Zudem wird ein spezifisches Konfliktpotenzial deutlich: Die suizidalen Alten erleben
sich zwar häufiger in konflikthaften Beziehungen zu ihnen wichtigen Menschen, sie
wünschen sich aber, gerade mit diesen Personen über ihre Suizidalität sprechen zu
können, signifikant häufiger als mit das Gespräch mit Professionellen.
Die Kommunikation suizidaler geriatrischer Patienten im Krankenhaus weist zudem auf Autonomie-Abhängigkeit-Konflikte und einen ärgerlich-enttäuschten Rückzug hin. Diese Rückzüge können zu einer spezifischen Gegenübertragung führen,
mit Wünschen, den Patienten zu verlassen, mit Ideenlosigkeit und Vergessen, aber
weniger mit direktem Ärger. Die Wahrnehmung des Nichterlebten, scheinbar Unspektakulären angesichts realer Lebensgefahr erfordert eine schwierige, aber mögliche Aufmerksamkeit des Therapeuten (Lindner 2012).

Exploration intrapsychischer Dynamiken der Suizidalität Älterer
Um komplexere Zusammenhänge zu untersuchen, insbesondere Phänomene, die
sich der direkten Beobachtung und Messung entziehen, wurde auf qualitative Forschungsmethoden zurückgegriffen (Lindner 2011).
Suizidalität und Sexualität im Alter (Klug et al. 2008)

Sowohl Sexualität als auch Suizidalität älterer Menschen scheinen in Wissenschaft
und therapeutischer Praxis einem Tabu zu unterliegen. Deshalb wurden suizidale Älteren im Rahmen eines strukturierten Interviews Fragen zu ihrer Sexualität gestellt.
Hierzu lagen aus der Gesamtstichprobe (n = 67) suizidaler und nichtsuizidaler Probanden im mittleren Alter von 70 Jahren nach Drop-out wegen technischer Probleme
der Aufzeichnung die Antworten von 56 Probanden (suizidale n = 33, nichtsuizidale
n = 23) vor. Diese wurden transkribiert, und mittels der systematischen qualitativen
Methode der verstehenden Typenbildung wurden aus diesem Material Idealtypen gebildet. Es fanden sich vier Typen, die besonders häufig auf den Angaben suizidaler
Probanden beruhten. Hierzu gehörte ein Typ mit Personen, die sich „missbraucht und
resignativ“ erlebten, und ein Typ mit Personen, die sich von Beziehungen „getrennt
und abgekapselt“ hatten. Demnach ist Suizidalität im Alter besonders deutlich mit
einem Rückzug aus Beziehungen assoziiert, in denen Sexualität eine Rolle spielt.
Zudem aber fanden sich ein „weiblich narzisstischer“ und ein „männlich narzisstischer“ Typus. Der weibliche Typus „autonom, lustvoll“ repräsentiert eine inzwischen
alleinstehende Frau, die angibt, Sexualität sei ihr sehr wichtig. Sie habe in späteren
Lebensjahren noch einmal neue, positive, fast schon idealisiert anmutende Erfahrungen gemacht. Sie betont ihre Autonomie in Beziehungen und setzt ihre Sexualität
durchaus als Machtmittel ein. Dieser Aspekt der Autonomie findet sich auch in der
suizidalen Überzeugung, das Lebensende unbedingt selbst in der Hand haben zu

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wollen. Der „männliche“ Gegenpart ist geprägt von einer Beziehungsproblematik,
in der häufig wechselnde Partner, instabile Bindungen und fehlende kritische Selbstreflexion im Vordergrund standen. Der sexuelle „Erfolg“ wurde stark an der Potenz
festgemacht. Ein prototypischer Proband sagte: „Wenn die Sexualität nicht da ist,
stelle ich mir schnell die Frage, wirst Du unattraktiv?“
Suizidalität alter Männer (Lindner 2010)

Mittels eines qualitativen Fallvergleichs von 5 zufällig ausgewählten älteren Männern (60+) mit Idealtypen jüngerer suizidaler Männer (Lindner 2006), hinsichtlich
suizidaler Symptomatik, Übertragungsbeziehung und Lebensgeschichte wurden Spezifika suizidaler älterer Männer beschrieben.
Die fünf älteren suizidalen Männer befinden sich überwiegend in langen, konfliktreichen Partnerschaftsbeziehungen und haben ebenso ambivalente Beziehungen
zu ihren Kindern. Die suizidale Dynamik dieser Männer weist auf lebenslang bestehende intrapsychische Konflikte hin, die die (männliche) Identität, den Selbstwert und den Kernkonflikt zwischen Fusions- und Abgrenzungswünschen betreffen.
Das Erleben körperlicher Veränderungen, seien diese durch Alterungs- oder durch
Krankheitsprozesse geprägt, gewinnt eine zentrale Rolle im suizidalen Erleben, sei
es als Lockerung einer Abwehrinstanz, wodurch bislang unbewusste aggressive und
neidvolle Impulse, aber auch Gefühle der Leere und Unsicherheit in der eigenen
Identität zum Bewusstsein gelangen. Im suizidalen Befinden kann dies erneut, auch
durch Projektion auf den Körper, abgewehrt werden.
Kasuistiken

Suizid und Suizidalität sind vergleichsweise seltene Ereignisse. Deshalb ist es auch
aus Forschungsgesichtspunkten legitim und notwendig, kasuistisches Material zu
Suizidalität im Alter zu sammeln und zu publizieren, um so einen Fundus an Material
für weitere Forschungsfragen, jedoch auch Beispiele für die klinische Handhabung
schwieriger Situationen verfügbar zu machen. Aus diesem Grund wurden Kasuistiken zum psychoanalytischen Verständnis von Trauma und Suizidalität im Alter
(Briggs et al. 2012), zum Umgang mit einem Suizid in der geriatrischen Klinik
(Lindner 2009) und zum Verständnis der Suizidalität körperlich schwer erkrankter
und sterbender Patienten (Lindner und Vogel 2012; Lindner 2015, 2017a, 2018)
erstellt.
Zum Zusammenhang von Trauma und Suizidalität wurde der Fall eines zu Beginn
einer tiefenpsychologisch fundierten Behandlung 62-jährigen suizidalen Patienten
untersucht, der in Kindheit und Jugend der Erfahrung von mütterlicher chronischer
Suizidalität mit rezidivierenden Suizidversuchen und letztlich des Suizids der Mutter
ausgesetzt war. Er verinnerlichte ein Beziehungsmuster, geprägt von dem inneren
Imperativ: „Ich hätte sie begleiten müssen“, das seine wichtigen Beziehungen im
ganzen Leben, auch in der Psychotherapie, prägte. Die Falldiskussionen fokussierten
drei verschiedene Aspekte: (1) die Bedeutung des Suizids eines nahen Menschen
auf die Entwicklung, (2) die traumatische Dimension suizidalen Verhaltens auf das

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eigene Selbst und (3) den Einfluss traumatischer Erfahrungen in der Kindheit auf
die Entwicklung von Suizidalität im späteren Leben (Briggs et al. 2012).
Der Suizid eines 88-jährigen geriatrischen Patienten in der Klinik wurde vor dem
Hintergrund der Inszenierung eines unbewussten Aggressionskonfliktes untersucht
und die Bedeutung der Aufarbeitung des Geschehens im Rahmen einer Suizidkonferenz für die Wiedergewinnung der Arbeitsfähigkeit des geriatrischen Teams
beschrieben (Lindner 2009).
Die Bedeutung körperlicher Symptome für einen Suizidversuch wurde anhand
des Tiefeninterviews eines 81-jährigen Mannes mit einer Maculadegeneration untersucht. Im Rahmen eines Beschämungserlebens war es zu einer Reaktualisierung
einer destruktiven Abwehr von Ohnmachts- und Auslieferungserfahrungen an ein
bösartiges, vernichtendes Objekt gekommen, die mittels einer geradezu faschistisch
anmutenden-suizidalen Fantasie: „Wenn ein Mensch sich nicht mehr allein helfen
kann, muss er weg“ ausagiert wurde (Lindner 2015).
Die suizidale Krise eines 75-jährigen Patienten, der sich wegen eines Dickdarmkarzinoms in palliativmedizinischer Behandlung befand, wurde unter psychodynamischen Gesichtspunkten untersucht. Das Angebot einer realen, spürbaren, effektiven und anhaltenden medizinischen und zureichenden pflegerischen Unterstützung machte es möglich, negative Affekte, Vorwürfe und herausforderndes Verhalten
auszuhalten, zu begrenzen und zugleich den Patienten zu entlasten (Lindner und Vogel 2012).
An der Psychotherapie einer 94-jährigen multimorbiden und sterbenden geriatrischen Patientin mit dem Wunsch nach assistiertem Suizid wurde schließlich der Frage nachgegangen, ob in dem Wunsch nach Suizidassistenz ein lebenslanger Konflikt
zwischen einem Begleitungswunsch und einer hochaggressiven Enttäuschungswut
am Objekt zum Ausdruck kam. In der Aufnahme des Übertragungsangebots eines
idealisierten und zugleich verlassenden (väterlichen) Objekts wurde es möglich, hinter dem Suizidwunsch stehende Wünsche nach Austausch über existenzielle Fragen
und nach anhaltender Zugewandtheit anzusprechen. Dies machte das gemeinsame
suizidale Agieren unnötig. Durch das Gespräch darüber, was sie „an das Leben bindet“, konnte sie sukzessive von diesen Bindungen lassen (Lindner 2018; Peters und
Lindner 2019).

Konsequenzen für die psychotherapeutische und suizidpräventive
Arbeit
Aus den unterschiedlichen Phasen der Untersuchungen zur Suizidalität bei Älteren
lassen sich verschiedene Rückschlüsse zur Behandlung und zur Suizidprävention
ziehen. Misstrauen und Angst vor Verurteilung können in der Psychotherapie gut
angesprochen werden; stellt sie doch weniger die Krankheit als die Person des Patienten und sein Erleben und Leiden in den Mittelpunkt ihres Nachdenkens. Die
Exklusivität einer psychotherapeutischen Beziehung ist vielen alten suizidalen Patienten gar nicht vorstellbar. Hierzu gehört auch die massive Einschränkung vieler
suizidaler alter Personen aufgrund von Multimorbidität und Immobilität. Auf der
anderen Seite gibt es unter Psychotherapeuten immer noch einen erheblichen Vor-

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behalt, die eigenen Praxisräume zu verlassen und diese Patienten zur Psychotherapie
zu besuchen. Erste qualitative Studien belegen, dass eine psychodynamische Psychotherapie und Reflexion der Interaktion im Rahmen von Übertragung und Gegenübertragung auch möglich ist, wenn die äußeren Rahmenbedingungen der Therapie
wechseln und zum Beispiel Hausbesuche gemacht werden (Lindner und Sandner
2015; Peters und Lindner 2019). Derartige Behandlungen sind im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung möglich (Lindner 2017b).
Insgesamt weisen die hier zusammengefassten Arbeiten, die im Umfeld des TZS
und im kreativen Austausch unter den dort arbeitenden und forschenden Kolleginnen
und Kollegen entstanden sind, darauf hin, dass Psychotherapeuten auch die Aufgabe haben, den allgemeinen gesellschaftlichen Diskurs über Suizidalität gerade im
Alter zu befördern. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund ihrer spezifischen
Erfahrungen notwendig und sollte mit den Mitteln psychoanalytischer Erkenntnisinstrumente auf gesellschaftliche Prozesse erfolgen. Psychodynamische Psychotherapeutinnen und -therapeuten können z.B. auf kollektive unbewusste Identifikationen
hinweisen, die zu gerontophoben Einstellungen in der Bevölkerung führen. Ausgrenzung der Hochbetagten und Pflegebedürftigen, Tabuisierung der Suizidalität und ihre
teils heimliche, teils offene Unterstützung und die Verleugnung intergenerationeller Konflikte fordern hier besondere Aufmerksamkeit. Psychotherapeuten können
durch Supervision, Fort- und Weiterbildung (zum Beispiel in Einrichtungen der Altenhilfe), jedoch auch durch Präsenz in öffentlichen Diskursen für eine aufgeklärte,
solidarische und die zentralen Fakten des Lebens (Money-Kyrle 2015) anerkennende Perspektive eintreten. Am aktuellen Beispiel der öffentlichen Diskussion um den
assistierten Suizid lässt sich aufzeigen, wie sehr ein psychoanalytischer Beitrag gefordert ist, der die grundsätzliche Konflikthaftigkeit des menschlichen Lebens und
Sterbens in Erinnerung ruft. Auch im Alter und bei Fragen des Lebensendes sind
wir keine rein autonom fühlenden, denkenden und handelnden Wesen, sondern erleben uns als aufgespannt zwischen Wünschen nach eigenständiger Entscheidung
über unser Leben und zugleich nach Verbundenheit und Abstimmung mit anderen.
Wir sind durch die Generationen und durch Leben und Tod voneinander getrennt.
Zugleich aber sind wir in dieser Getrenntheit in der Lage, einander zu verstehen und
zu begleiten. Denn es sind Beziehungen, die uns an das Leben binden.
Förderung Die Forschungsprojekte wurden gefördert durch die Werner-Otto-Stiftung, die Hinrich-RaveStiftung und durch das Forschungskolleg Geriatrie der Robert Bosch Stiftung.
Interessenkonflikt R. Lindner gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Prof. Dr. med. R. Lindner Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie, Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Professor für „Theorie, Empirie und Methoden der Sozialen
Therapie“, Institut für Sozialwesen, Universität Kassel. Von 1994 bis 2012: Therapie-Zentrum für Suizidgefährdete (TZS) am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, von 2007 bis 2012 Leitung des TZS, von
2007 bis 2018: Oberarzt für Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie an der Medizinisch-Geriatrischen Klinik Albertinen-Haus, Hamburg. Dozent, Supervisor und Lehrtherapeut der Arbeitsgemeinschaft
für integrative Psychoanalyse, Psychotherapie und Psychosomatik in Hamburg (APH/DGPT), am AdolfErnst-Meyer-Institut, Hamburg (AEMI), und am Institut für Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

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